神経ブロック後のリバウンドの病態生理調査

要約

各種神経ブロック後に一時的に疼痛が増してしまういわゆるリバウンド現象はいまだになぜ起こるのかについての原因が全くつかめておらず、我々にとって単に治療後の忌まわしきアクシデントとして扱われている。リバウンドを系統立てて報告された例はほとんどなく、リバウンド現象が医療現場で無視されていること言わざるを得ない。リバウンドが起きた症例を、その後も注意深く観察していくと、その治療前症状と治癒過程において多くの共通点が認められた。それらからリバウンドの病態生理を推測した。するとリバウンドは神経が回復するときの過程としてのアロディニア（異痛症）ではないかと思われた。またリバウンドは痛み単独ではなく、凝り、だるさ、重さ、しびれなどを随伴症状がある者が多く、これらの症状からリバウンドが起こりやすい患者を前もって推測することもある程度可能と思われた。リバウンドが起こしていたさまざまなトラブルを事前に防止できる可能性が高まった。

対象・期間・人数

2010年1月1日～2010年12月31日の期間で当外来で神経ブロック治療を行った264名対象に調査した。ブロック後に、治療前よりも強い痛み、つまりリバウンド（以下Reと記す）を生じた21名（男性3名、女性18名）を追跡調査した。

対象疾患

頚肩腕症(COB)、頚椎症性神経根症(CSR)、腰椎椎間板ヘルニア(LDH)、腰部脊柱管狭窄症(LSCS)

治療方法

傍頚椎神経根ブロック(CRB)、ブラインドで頚椎神経根、またはその近傍に注射する方法
傍胸椎神経根ブロック(TRB)、ブラインドで胸椎神経根、またはその近傍に注射する方法
傍腰椎神経根ブロック(LRB)、ブラインドで腰椎神経根、またはその近傍に注射する方法
腰部硬膜外ブロック(EPI)、腰椎より硬膜外ブロック1回注入する方法
以下略語使用

症例

	Age	Sex	CC	PI
1	37	F	肩凝り、強い頭痛	4か月前むちうち事故後発症。痛みのため不眠が続く。神経症で通院中
2	47	M	強い肩凝り、強い頭痛	2年前むちうち事故後発症。毎週トリガー注していた。歯肉癌あった
3	77	F	肩から背に重い痛み	15年前からあらゆる注射、向精神薬などで治療するも無効
4	80	F	両下肢・殿部だるさ	2年前から歩くと両下肢がだるくなる（間歇性跛行3分）
5	65	F	両殿部痛・重く痛い	昨日発症、LRB(S1)で10日軽快。3度目の注射でRe出現、神経質
6	77	M	激しい全身痛	20年前からペイン科などあらゆる医者にかかるが全く軽快せず
7	72	F	筋拘縮肩、上肢痺れ	10年前から石のように硬い肩凝り、緑内障あり
8	70	F	左殿部痛、重さ	10年前から発症、腰椎Opeしているが痛みはとれない
9	75	F	右殿部・下肢痛	2年前に発症、半年前に腰椎Ope、しかし痛みが再発
10	66	F	左殿部・下肢痛	3w前に発症、注射した部分を痛いという局所的Re
11	64	F	右下肢痛、間歇跛行	8か月前から発症、他医で相手にされず。性格に問題あり？
12	71	F	両脇腹痛,	1年前から発症、通院してもよくならない
13	37	M	腰痛	5年前から腰痛、半年前に追突され振り返り不可に
14	54	F	頚肩痛、両手だるい	頚肩痛は3年前、右手痛、左手だるさ1週前から、Reは左手に出現
15	52	F	右下肢痛・だるさ	1週前から発症、Reはジンジンしたしびれと痛み
16	71	F	両下肢痺れ・痛み	4年前から発症、間歇跛行あり、1年前から主に左に強い痛み
17	84	F	右膝・下腿痛	10日前発症、3分しか立てない、Reは初日は痛み、その後つっぱり
18	83	F	右殿部痛・だるさ	1か月前から発症、間歇跛行2分
19	64	F	左下肢痛、足痺れ	4年前から発症、間歇跛行10分、いろんな病院に行くが治らず
20	46	F	右頚肩、肩甲こり痛み	6日前から発症
21	73	F	腰・右下肢痛・痺れ	1年前から発症、右股THA Opeの既往あり

↓上記症例の治療とリバウンド現症とその後の経過

症例	治療	Reboud出現時期	Rebound継続時間	Rebound後の痛み	その後の経過
1	CRB(C6)	12h後	半日	3分の1以下になる	CRBを5回繰り返し寛解へ
2	CRB(C7)	6h後	半日	ゼロが1w続く	Reを7回経験後多くの痛みが消失
3	CRB(C6)	1日後	1w	激痛改善しないまま	2回目のCRB以降大部分の痛み消失
4	EPI	1日後	だるさ5日	だるさが消失	30分以上歩いても平気になる
5	LRB(S1)	1日後	1w	やや重さが残る	Reを3度経験後症状消失し終了
6	CRB(C6)	1h後	20分嘔気	痛みが2割減	6回行い2割減の状態へ、終了
7	CRB(C7)	6h後	2日嘔気	痛みと凝り9割減	5回行い痺れ(-)、背中の痛みも消失
8	LRB(L5)	1日後	半日	10日間痛み(-)	3回の注射で痛み(-)
9	EPI	1日後	3日	ほとんど痛みなし	痛み9割減が持続し終了へ
10	LRB(L5)	1日後	2日	痛み(-)	完治し終了、Reの理解得られず
11	LRB(L4)	1日後	1日突張る	ほとんど痛みなし	Reへの理解得られず、中止
12	TRB(T12	1h後	半日	ほとんど痛みなし	一度で完治し終了
13	EPI	12h後	1日	痛み7割減	大部分痛みが消失し残りは内服治療
14	CRB	1日後	5日	左握力・だるさ回復	3回行い頚痛、右手痛、左握力回復
15	LRB(L5)	2h	1日	ほとんど痛みなし	2回目にEPIを行い完治
16	LRB(L5)	1日後	2日痺れ	痺れ・痛み軽減	2回目にEPIを行いほぼ完治
17	EPI	1日後	3日	ほとんど痛みなし	EPIを繰り返しほぼ完治へ
18	LRB(L5)	12h後	就眠30分	痛み(-)	一度で完治し終了
19	EPI	1日後	4日	痛み7割減	3回行うが完治には至らず
20	CRB(C6)	1日後	4日突張る	ほとんど痛みなし	再発あるも10回でほぼ完治へ
21	LRB(L5)	2h後	3日むくみ	ほとんど痛みなし	一度でほぼ完治

結果分析

1）対象者年齢　37～84歳　男性3名　女性18名

男女比では女性の方が圧倒的に多い。そもそも当外来を受診する者の男女比は1：3であるがここでの男女比は1：6よってリバウンド現象は女性の方が起こりやすいと言えるかもしれない。

2）リバウンド出現率　264名中21名　8.0％

これはブロックを行い、その後の経過を追跡しえた264名中の21名であり、調査母体に特に偏りはない。よって8.0％という数字はそれなりに信頼しうると判断している。つまりブロックを行った8.0％という高率にリバウンドが生じていると考えてよい。臨床的な経験では、リバウンド症例に遭遇するのはこれより低率に感じると思うが、それは患者の診察を丁寧に行っていないからだと思われる。すなわちさらに詳細に問診すると、極軽微なリバウンド現象が存在することも判明し、リバウンド出現率は些細なものまで含めれば20％くらいになるかもしれない。

3）疾患別リバウンド出現率

CRB　7名
LRB　8名
TRB　1名
EPI　5名
胸椎へのブロックはそもそも症例数が圧倒的に少ないためここでは集計から省略する。
頚疾患が7名、腰疾患が13名、　頚：腰＝約1：2
全264名中　頚疾患70名　腰疾患194名、　頚：腰＝約1：2.8
よってリバウンド発現率は頚疾患のほうが多いが有意差はない。

4）リバウンド発現時期

1H～1日(24H)後　平均10.0H
麻酔（1％キシロカイン）の作用時間は数時間、しかしリバウンドは数時間後にはほぼ起こらない。1日ないし半日経過してからという症例が15例で全体の71.4％を占める。
リバウンドの多くは注射後12hから24hに発現する。

5）リバウンド継続時間

20分～1週間　平均継続時間2.48日

継続時間	1日未満	1日	2日	3日	4日	5～７日
人数	6	3	3	3	2	4

リバウンドが1週間以上継続した者はいない。しかし継続時間は散在しており個人差が激しい。長期（3日以上）継続するは9名(42.9%)と決して少なくないことを覚えておく必要がある。

6）寛解率

リバウンド後　症状が治癒（8割以上治癒と実感）した者14名
症状がほぼ治癒（7割程度治癒よ実感）した者4名
症状があまり変わらない者3名
治癒するかしないかは両極端である

リバウンドが生じた患者21名中18名は1度目のブロックで85.7％が寛解した。症状があまり変わらなかった3名中2名はその後のブロックで寛解した。1名はその後の治療においても奏功していない。
1度のブロックでの寛解率は85.7％
2回以上のブロックでの寛解率は95.2％
リバウンドを生じた患者は21名中20名(95.2%)が寛解する。リバウンドは治癒への通過点という考える。

7）症状別リバウンド発生率

痛みを主訴とする者　5名
痛み＋凝り、だるさ、重さ、しびれなど複合症状の者　　16名
リバウンドが発症する患者の多く(76.2%)は痛み単独ではなく、凝り、だるさ、重さ、しびれなどを随伴している。

8）リバウンドに理解を得られない例

リバウンドのことを患者に説明しても理解を得られず、ブロックのせいで痛みが増したと被害者意識を持った者2名（約10％）。

考察

1）リバウンドの疫学

リバウンドがどのような患者に生じやすいのか？その特徴が事前にわかればブロックをする前に患者にアドバイスすることができ、患者に不安感や医者不信感、訴訟などのトラブルを起こさせないで済む。したがってリバウンドの疫学を調べることは非常に重要な意味がある。

各種ブロック後、リバウンドの発現率は8.0％と少なくない。私はこの調査にあたって1年間、全ての患者にこんせつていねいに診察した調査結果であるからして、多忙な外来の中、この調査には相当な根気と精神力を必要とした。これは私の自慢話ではない。こんせつていねいな診察によってはじめてこれだけのリバウンド症例を発見できたわけであるから、普通に診察していただけではリバウンド症例を発見することもない。

患者は、診察当時、すでに痛みがほとんどないわけであるから、敢えて訊き出さなければリバウンドがあったことも話さない。だから本来は5人に1人程度の高率に起こっているはずのリバウンド現象を、実は医師が気付かないまま診療していることがほとんどであると考えてよい。

また、リバウンドの症状は「注射部が痛いというものから、突っ張った、だるくなった」というものまで様々で、とてもていねいに問診しなければ、それがリバウンドであることさえも認識できずに見逃してしまう。

「注射部が痛い」という訴えからは、一見リバウンドには思えない。しかし、ていねいに問診すると、それは針を刺した後の痛みではなく、注射した付近にこりがひどくなったという状態であったという例がある。こういうリバウンドはたとえ患者が訴えても「あっ、そうですか…」と医者が無視するパターンとなる。そして実際にていねいに診察する医者が圧倒的に少ないことが、これまでリバウンドの調査がほとんど行われていなかったことが証明している。

おそらくリバウンドはブロックを行った患者の1割以上の高率で発現するものと思われるため、ブロックを行う患者全員に、事前にリバウンドの説明をしておくべきであろう。そうすることによりリバウンドが起こった患者に不信感を持たせないで済むだろう。

男女比では圧倒的に女性が多いが、実際のところリバウンドに性差があるとは考えられない。つまり女性は注射して痛みが増せば、そのことを医者にすぐに訴え、しかし男性患者は訴えずに「今、痛みがとれているならそれでよし」とする傾向があるからだと思われる。概して女性の方が医者にクレームをいいやすいという性差があることは認めざるを得ない。

年齢帯による発現率の差はない。しかし注意すべきは若年女性のリバウンドである。痛覚の感受性は若い方が高い。したがってリバウンドも激烈な症状となって発現する可能性がある。慢性に経過している患者であれば患者は精神的な崩壊も伴っていると考えた方がよいため、リバウンド症状が発現すれば医師に対するネガティブな感情が爆発し大きなトラブルが生じる。インフォームドコンセントのありかたが問われる（「インフォームドコンセントどこまでII」を参照）。

2）リバウンドの特徴

そもそもリバウンドとは何なのか？なぜ起こるのか？については全く解明されていない。定義もあいまいなため、リバウンドが発現しても医師にはそれがリバウンドであることさえ理解できないという現実がある。リバウンドの発現時期は明らかにキシロカインなどの薬効時間よりも後である。発現時期はほとんどが治療後6時間から24時間に起こる。これはリバウンドがキシロカインなどの血管拡張作用によって直接的に起こるものではないことを意味している。

ただし、6時間以内に起こるリバウンドは薬効が切れたことの反動の可能性がある。つまり、痛みが麻痺している時に無意識に組織を損傷させてしまうことの反動、そして血行が改善し血流量が増えたが、それが元に戻ったときの反動である。ここではそのようなブロック直後のリバウンドではなく、もう少し後で起こっているリバウンドについて述べている。リバウンド症状が落ち着いた後に大幅な改善を得られることがリバウンドの病態生理を解明するカギになっている。

参考にはならないかもしれないが、ある1人の患者のリバウンドの感想がある。「それはもう寝た子を起こされたような痛みでした。今までは痛くても、その痛みはしびれやだるさとともにごまかされていて、ぼうっとした痛みでした。しかし、注射の後から、触った感じも痛みもとてもはっきりして鋭いものとなりました。せっかく今までそれなりに痛みが鎮まっていたのに、目覚めさせられたという感じです。」

これは症例3の患者が私に訴えたセリフである。痛みは1週間続き、正直、私は彼女に恨まれた。しかし、それでももう一度注射を受けることを説得し、二度目の注射後は劇的に痛みが改善し、15年間あらゆる医者にかかって治らなかった痛みが消失した。私はこの「寝た子が起きる」という感覚がまさにリバウンドの機序と考えている。

私は主に神経根を標的にブロックする。神経根には後根神経節(DRG)がありここで痛みを調節する小さな脳があるといわれる（これを信じない学者もいるようだが）。痛みの情報はDRGに炎症が起こると増幅される。DRGに血流阻害が起こると予測不能な様々な知覚異常が起こる。ここではあえて知覚異常と書いたが、痛覚が過敏になることが圧倒的に多い。

私はリバウンドがこのDRGの阻血状態が改善することによる出来事だと確信している。それはまさに我々が正座した後、立ちあがる際に末梢神経の循環不全が改善され強い不快感を伴う痺れが出現するのと同じような仕組みであると。ブロック後に疼痛増強というアロディニア（異痛症）が起こるのはDRGの血流が改善されたサインではないだろうか。おそらく慢性的な阻血に陥った神経根は痛みを伝えるシステム自体も元気をなくし、鋭い痛みが出にくくなっている。しかし、その神経根の血流再開とともに痛覚増強システムが息を吹き返し、暴走し始めた結果ではないだろうか。

しかし、このアロディニア（リバウンド）が改善されるまでの期間は個人差がある。それは半日から1週間まで様々だが、1週間以上続くことはほとんどない。このアロディニアの時期が過ぎ去れば痛みと決別できる夢のような楽園が待っている。したがって、ブロック後に一時的に痛みが増強するのは、治療の通過点と考え、患者に辛抱と安静を促す必要がある。

3）リバウンド患者の共通点

ここではリバウンドが起こりそうな患者の共通点を見つけ、ブロックを行う前にリバウンドの予防処置を行う一助にと思っている。

A)疼痛の罹患期間

疼痛の罹患期間が1週間以内であるのは2名、19名は1週間以上であり平均罹患期間は46か月と非常に長い。つまりリバウンドは急性の患者には起こりにくいと思われる。

B)症状

純粋な痛みだけを訴える患者は5名と少なく、ほとんど16名(76.2%)で痺れやだるさ、凝りなどと混合の痛みである。混合の痛みを持つ者にはリバウンドのリスクを説明しておいた方がよさそうである。これだけの情報でリバウンドが発症しそうな患者を特定することは不可能。ただし、症状が慢性に経過しており、痛みだけでなく痺れやだるさなどの混合の症状がある患者にはリバウンドのムンテラと予防処置（以下に挙げる）を行うほうが賢明である。

4）リバウンド予防処置

リバウンドを未然に防ぐ対策としてロイサール（NSAID）の静脈注射を行った。上記症例のうち初回リバウンドの後、2回目以降のブロック注射時にロイサールの静脈注射を併用した。その結果使用した7名中7名(100%)でリバウンドが抑制または軽減された。このロイサールによるリバウンド抑制効果を発見したのは症例2の患者が偶然にも使用したロイサールによってリバウンドが起こらなくなったからである。使用しない時はリバウンドが起こり、使用した時はリバウンドが軽減された。それが繰り返し起こるのでロイサールのリバウンド抑制効果を偶然発見できた。

この症例以降、リバウンドが起こった患者には2回目以降はロイサールの投薬を行うようにした。すると見事に全例でリバウンドが抑制された。これはロイサールがDRG周囲で産生されるプロスタグランジンを抑制したからであろうと思われた。DRGでは近年、プロスタグランジンやキニンなどの侵害受容器の存在が相次いで発見されている（「痛みを担う後根神経節のメカニズム」参照）。ただし、経口のNSAIDでは一切リバウンド抑制に効果がない。

5）リバウンドのインフォームドコンセント

リバウンド現象はこれまで多くの医師たちに無視され続けてきた。ブロック後の診察で患者が「注射したら余計に痛くなった」と訴えればそれに担当医は立腹したり、困惑したりしたものだ。リバウンドは医者と患者双方にとって忌むべきことであったわけだが、リバウンドの原理さえわかればそれはむしろ歓迎すべきものであることがわかる。

今回の21例で紹介したように、リバウンド後の患者のほとんどは、劇的な軽快を遂げている。ならばリバウンドを耐えることは治癒への登竜門と考えてもいい。しかしながらリバウンドを経験した患者の一部はブロック恐怖症に陥る。増幅した痛みを根に持ち、そして「二度とあんな注射はしたくない」という。

患者は10年間、たった一度も治らなかった痛みが、リバウンド後に消失しているにもかかわらず、それは単なる偶然としか考えない。ブロックで治ったとは思わない不届き者が一部に存在する。こういう患者にブロックが成功したことを説明しても理解は得られない。残念ながらこのような「治療しても感謝されずに恨まれる」現象は患者の性格によるところが大きい。ただしリバウンドがどんなもので、治療の過程で現れるもので、これを耐えれば楽になれることを最初からムンテラしておけば問題は起こらない。多忙なペイン外来ではリバウンドのムンテラをする暇があるかどうか？いささか疑問ではあるが、リバウンドから生じるトラブルのことを考えると、ブロックを行う患者全員にムンテラすべきと考える。

リバウンドは越えなければならない

神経ブロックの注射後に出現する痛みの増強は「注射と痛み」を「原因と結果」であるという条件反射を患者に植え付けてしまう。よって患者は注射のせいで痛みが増強したと考え、以降、ブロックを受けようと思わなくなる。しかし、この思考パターンは大半が誤りであることを患者に対してブロックを行う前から教育しておいた方がいい。その理由は以下である。

「リバウンドは自然治癒の過程においても必ず通らなければならない通過点であり、治癒に向かう時はどんな場合も避けては通れない」と思われるからである。多くの場合、リバウンド後、症状はほぼ必ず軽快する傾向があり、リバウンドは治癒の通過点として存在している。よって恐らく、自然治癒の場合も改善する際の通過点があると思われ、その通過点を通る際にリバウンドと同様の痛みが出現すると推測される。もちろんこれは推測の域を脱していない話しである。が、通過点であるなら、治癒するためにはどんな治療方法を用いようとも一旦痛みが増強することを避けることはできない。

リバウンドは誰にでも起こるものではなく、慢性の痛みシステム（中枢感作など）が出来あがっている患者にのみ起こる現象と考えられる。つまり慢性疼痛の患者は、治る過程で一旦痛みが増強することを避け得ないので覚悟しなければならない。それはブロックの有無によらない。自然治癒の場合はそうした通過点がいつ訪れるのかが判明していない、が、ブロックを行うと通過点が強制的に出現する。よってブロックによるリバウンドを逃げていたのでは治療にならない。慢性の疼痛患者には治療を開始する前にこのことを告げておくと信頼感を損なわずに済むと思われる。

リバウンドは治療がヒットしている証拠

ブロック後のリバウンドは、ブロックで血行障害が改善されることにより、中枢感作が作動している箇所の細胞がその活動を増すことで起こると考えている。中枢感作システムの作動点に治療がヒットしていなければ、活動増加は起こり得ないので、リバウンドが起こる時、治療箇所は原因箇所に近いと考えている。

よって、私は患者にリバウンドが起きた時、うれしさを隠せない。しかし、患者は怒りを隠せない…。この時、私と患者の間には大きな溝が生まれている。患者は不信感に満ちている。よって、たいてい患者は来院しなくなり治療の継続が不可能となる。リバウンドが強い場合は決まって慢性の強い疼痛を持っている患者である。痛みがトラウマ体験となり、私が説得したところで来院しなくなる。

リバウンドが来た際に、なぜ私が喜ぶのか？考えてほしい。それは「中枢感作は得体の知れないモンスターであり、その所在地さえもはっきりしない」からである。現医学では中枢感作の起こっている場所は同定できない。さらに中枢感作自体が正しく理解されていないと断言する。そうした現状で慢性疼痛を治療するわけだから、ブロックするにしてもどこに何を目的で行うのか、思案に暮れる。だが、リバウンドが生じた場合、治療の糸口が見える。中枢感作システムの原因箇所にヒットしている可能性があるからである。リバウンドを嫌悪してはいけない。

だが、何度も言うようにリバウンドが起これば患者との信頼関係は崩れる。私がリバウンドのことを詳しく患者に解説したところで、「ブロックミスの言い訳」としか患者は受け取らない。なぜなら、慢性疼痛の患者はすでに多くの科の医師に診察を受け「あなたの痛みは教科書にはない痛みである。心療内科を受診しなさい」とさんざん言われて医師不信に陥っているからである。よって、現在、リバウンドが生じて患者が治療を拒否することに対応策はなきに等しい。対策としては本文を印刷して患者に配布するくらいである。配布しても、すでに患者の精神力は痛みで疲弊しており、リバウンドを耐えるモチベーションが損なわれている。これが現実である。