やってはいけない脊柱管狭窄症手術

症例　79歳女性

腰部、両殿部、両大腿、両下腿の強い痛みが2年前から続くという主訴で来院。来院時10分も連続で歩けないという。2年前に某医大で腰椎の手術をし、1年前にも某病院で腰椎の手術を施行される。しかし症状はよくなるどころか日増しに悪化する。現在、週に２～３回という常識外れた回数の神経根ブロックを行いやっと生活ができるという激しい痛みが続く状況。痛みはほぼ両側性にあり、殿部、大腿部、下腿部と日によって痛む場所が異なる。たまに2週間程度痛みがあまりなく過ごせる日もあるが長くは続かない。

腰部単純XP

fig01　左は腰椎正面　右はわかりやすいように各椎体に色をつけたもの

fig01よりどこを手術したのかのおよそがわかる。緑色のL4の右側（向かって左）を椎弓切除し左側（向かって右）を開窓したことがわかる。赤い部分が切除した部分。脊柱管狭窄症ではこのように後方の骨を切除、あるいわ開窓し、狭くなっているであろう脊柱管の後方部分を広げて徐圧するという手術が一般に行われている。

ではなぜ彼女の場合、症状がとれないのか？これを真摯に考えるべきであろう。まじめに考えれば、L4の脊柱管を広げ徐圧することが彼女の痛みの原因を取り除けないとなる。ふまじめに考えれば、彼女が精神異常で異常な痛みの訴えをする性格の持ち主であるとか、腰椎以外に神経が障害を受ける病気を持っているとか…

やってはいけない手術

fig02　同患者の側面像、わかりやすいように色分けしている。赤く塗りつぶしている部分が椎間孔（神経根）が出る孔である。

ではこの患者の側面写真を見てみよう。側面写真は左右にあるものが重なって見えるためにその評価が難しい。しかしよく観察すると、重なり具合をしっかり分析することで左右どちらか一方の影だけを抽出することができる。そうやって抽出した影に色をつけることで椎間孔の大きさを調べることができる（左右片方の評価にはなる）。

一番下がL5の椎間孔。ここは神経根が出るすきまもないほどに孔が狭くへしゃがっている。しかも下から押している関節突起はみごとなまでに前方に屈曲・変形している。L4の椎間孔も同様だ。L3の椎間孔は開いているが狭い。L2の椎間孔はやっと正常人なみ。手術を2回行った患者の椎間孔の大きさがこれほど狭いのなら、何のための手術なのか？といわざるをえない。どれほど脊柱管を広げたところで、治療にはあまり効果を発揮しない。

驚いてもらっては困る。この手術は特殊な失敗例ではない。今も全世界で一般的に行われている脊柱管狭窄症の普通の手術である。こういう状況なので脊柱管狭窄症の手術を「やってはいけない」と言うことになる（無意味な手術であるなら）。

脊柱管狭窄症は脊柱管の狭さによる症状と、椎間孔の狭さによる症状の二つに分けて考えなければならない。しかし実際は椎間孔の狭さをきちんと評価する医師がほとんどいない。その理由はいまだに整形外科医は腰椎の病気のほとんどが脊柱管中心部で起こるとかたくなに信じているからだ（実際はほとんどが椎間孔で起こる）。なぜそのような誤解が多いか？については世界の脊椎外科学会をゆるがす大間違いで述べているのでここでは詳しく述べない。ただ、今後あなたが脊柱管狭窄症の手術を受けたいと考えているのなら、最低でも椎間孔を広げる手術（椎間関節切除術）をしてくれる医師を全国を渡り歩いて探さなければならない。見つかるまで探し歩く必要がある。なぜならば椎間孔を広げる手技は困難を極めるからだ。たやすくない。それをふまえてきちんとやってくれる医師は数少ない。そんなサムライ医師を探すことはとても難しい。

高齢者腰椎の基本

fig03　高齢者の腰椎模型　青は関節、黄は黄色靭帯

高齢者になると椎間板が非薄化して椎間がせまくなり関節は著しく重なり合う。fig03では重なり合う関節面がわかりやすいように青で示してある。実際にこのように関節面は大きくずれ、まるで脱臼しているかのようにずれる。そして新たな骨棘と新たな関節面が出来上がり、その変形した関節が椎間孔を狭くする。青線で描かれているラインは開窓や椎弓切除のライン。上述した79歳の女性では同様な椎弓切除がなされていた。

若年者と高齢者の開窓シーンの違い

若年者と高齢者では手術時の見え方が違う。以下にその見え方の違いを示す。若年者の場合、椎間板が緊張を保って存在しているので開窓するとそのすぐ前方に椎間関節が見える。しかし、高齢者の場合、椎間板が非薄化し、椎間関節が極度にかさなりあっているため、実際に切除しなければならない関節突起は想像以上に奥のほうにある。したがって若年者の腰椎よりも関節突起の切除がはるかに困難であり、開窓くらいではなかなかとりきれない。

fig04　右が若年、左が高齢者の開窓後。黄色の矢印は関節突起が変形して脊柱管中心部に張り出している様子を示す。若年者（右）では関節は張り出していない。また、椎間孔の位置がわかりやすいように右では神経の模型を設置している。

fig04では高齢者と若年者の椎間孔の位置の違いがわかる。神経根が出ていく高さが椎間孔の位置である。ここで前述の79歳女性の腰椎側面像を思い出してほしい。椎間孔を狭くする要因は上関節突起だが、上関節突起の切除は若年者の場合は開窓した場所からすぐに届く範囲にある。しかし高齢者の場合、上関節突起は開窓した場所よりかなり上で奥のほうになる。彼女のような症例では上関節突起をトリミングしない限り、脊柱管狭窄症の手術は成功しない。さあ、どうする。この程度の開窓ではそれができないのだから。

fig05　真上から見た脊柱管中心部　赤い部分が張り出した関節部分

張り出した関節突起は真上から見るとfig05のように見える。これをMRIで見ると、脊柱管がとても狭窄しているように見えるため、ほとんどの医師が「この狭窄のせいで痛みが来ている」と誤解する。しかし、馬尾はこのような脊柱管でも無症状で耐えうる（脊髄実質ではなく神経線維がすだれ状に走っているだけだからである）。多くの外科医がこの脊柱管の狭窄をやっきになって広げる（徐圧の）ことばかり考え、肝心な椎間孔を広げることについては全くノーマークであることが多い。

椎間関節切除手順

fig06　開窓した場所を30度斜め下から覗いた図　矢印の順に関節突起を切除していっている図　最後の図は上下の関節突起を切除した後に椎間孔を外則から覗いた図

fig06のように開窓した場所から肥厚した関節突起を削りとっていく。まずは下関節突起を削り、次に上関節突起を削る。こうすることで脊柱管の中心部はかなりゆるやかに広がる。しかし、外から椎間孔を覗いてみると、全く上関節突起が削れていないことがわかる。fig06のごとく切除しても椎間孔は全く広がらない。切除してもしなくても椎間孔が広がらないのなら何をやっても無駄？　そうではない。では、どうすればよいか？それはそもそも脊柱管狭窄症の手術では開窓くらいでは椎間孔の処理ができないことを認識しておくべきだろう。やってみればわかるが、片側の椎弓切除をしても同じくできない。実際は棘突起も切除して、完全に両側の椎弓を切除し、十分に椎間孔が目視できる状態でなければ関節突起の切除ができない。

fig07　棘突起ごと椎弓を切除したところ

fig07のように見通しがよくなってはじめて椎間孔がしっかり開くレベルまで関節を切除することができる。

ここまでやってはじめて脊柱管狭窄症の手術といえる

しっかり椎弓を切除してがっちり椎間関節を削る。これではじめて椎間孔が開く。そして不安定にならないように椎間にスペーサーを挿入して固定する。そうすることで椎間孔における神経根の圧迫が解除される。これが真の徐圧術といえる。このように脊柱管狭窄症の手術ではしっかり椎間孔を開く処置をしなければならない。それ以外の姑息的な手術は申し訳ないが術者の自己満足の手術だろう。術前述後にきちんと椎間孔が開いたかどうかの評価を全外科医がすべきことであるが、実際は行われていない。しっかり評価すれば手術してもよくならないなんてことはほとんどなくなる。

スペーサーを入れなくとも後方から固定すれば、椎間の不安定性がなくなるのでそれだけでも後根神経節（神経根）の損傷が起こらなくなるだろう。しかし、椎間孔が狭いままでただ固定だけした場合、いずれは固定のゆるみから神経根が損傷することを防ぐことができない。

スペーサーを入れた椎間も同様にスペーサーは年々椎体に沈みこむことを考えれば、関節のトリミングをしておくべきだろう。後方固定などの固定術は基本的に水平方向の動きを制限するもので垂直方向（重力方向）の動きを制限するものではない。だからスペーサーを入れた個所は必ず年々沈んでいく。そのときに再発するようでは根治術と言えない。だからこそスペーサーを置こうとも、椎間関節をきっちり切除する必要性がある。しかし、そこまで将来のことまで考えて手術してくれる医師はほとんどいない。

脊椎の手術はあまりにも再発が多すぎる。そのことを考えれば姑息的に手術しようとする意識から改革していく必要があるのではなかろうか。私は今も腰椎術後の再発の患者を数多くブロックで治療している。その患者たちは例外なく椎間孔が狭いままでいる。こういう被害者を一人でもなくしたいと心から思っている。かなり乱暴な言い回しで、真剣に手術に取り組んでいる脊椎外科の先生方には申し訳ないという気持ちもあるが、それにもましてこの高齢化社会を救うために、精進してほしいと思っている。手術が難しいだとか医療器具が発達していないとか、理屈をつけてここに書かれていることから逃げてはいけない。高齢化社会はもう待ってはくれないのだから。