難病治療について

はじめに

私は整形外科医ですが、今では極めて多くの科にまたがる「現医学では治らないとされている病気」、つまり難病を治療できるようになりました。たとえば強迫神経症・不眠症・自律神経失調症・めまい・難聴・視力障害・三叉神経痛・過活動性膀胱…などです。なぜこれほど多くの科にまたがった疾患を治療できたのか？　その理由は私が脊椎を研究していたからです。信じられないかもしれませんが、難病の多くはほぼ必ず脊椎疾患が絡んでいます。なぜかというと、脊椎に由来する様々な痛みを徹底治療する際に、副効果として「耳鳴りが消えた」「めまいがなくなった」「よく眠れるようになった」などの恩恵が得られたからです。それ以降、これらの副効果を主体とする治療と研究を始めたことで「多科に渡る難病」を根本的に治療できるようになったといういきさつがあります。現在、私は人類最大の難病である「老い」を治療することに挑戦しています。それには二つの柱があります。一つは運動器の老い、そしてもう一つは脳の老い、つまり認知症です。両者ともに治療にてごたえを感じていますがまだまだ未完成であり、成果は今後報告していきます。ここでは難病に苦しむ方々を応援するために難病治療の可能性について解説したいと思います。

難病の定義

難病は一言では語れません。そして難病の定義もありません。私は難病を「現医学で治療法が確立されていないもの」と定義します。すると驚くことに、肩こりや腰痛も難病に分類されることになります。これを笑うか馬鹿にするかは各自の自由です。しかし、現実問題として何をやっても治らない肩こり・腰痛があることは皆様も経験上理解されているのではないでしょうか？　そして「老い」は100％全ての人が患う最大の難病です。このような難病の定義を笑うのであれば、医は進歩しないと断言します。「老い」は難病でありながら世界のどの国を見ても難病には指定されていません。だからこそ、医師たちは研究をないがしろにし、その結果、高齢化社会の病魔に社会が苦しめられています。私はこうした「難病指定にされていない難病」を主に研究しています。「老い」の病理を解明しそれを治せるようになる事が、いずれ先天性の遺伝病や癌の克服などに必ずつながります。

難病の種類

以下の種別はあくまで私個人の難病分類です。現医学を多少皮肉っていますが、苦言として受け入れたほうがよいでしょう。

1、厚生労働省で難病指定されているもの（例：ALS、原発性胆汁性肝硬変など）
2、内科的には治りににくいもの（手術を要するもの）（例：三叉神経痛・腰部脊柱管狭窄症など）
3、内科的誤診（例：膠原病・内分泌系・脊髄系）
4、精神科的誤診（例：ヒステリー、うつ症）
5、機能低下（例：老い、視力低下、難聴）
6、治せない日常病・不定愁訴（例：痛み・しびれ・筋力低下・めまい・発汗）
7、2種類以上の複合病（例：神経痛と関節痛、膠原病と神経根症、脳梗塞とヘルニア）
8、各種後遺症（例：捻挫・骨折後、交通事故後など）
9、スポーツ・仕事上の難病（例：日常生活では問題ないがプロとして治らないと仕事ができないもの）
10、小児の疼痛疾患全般（例：成長痛、オスグッド病、過労性骨膜炎、腰痛など）

狭義での難病とは1のみを指します。しかし、現医学では2～10の全てを満足に治すことはできません。治すことのできないものは私の定義では難病にあてはまります。そして私がこれまで専門的に治療してきたものが2～10です。

2、内科的には治らない難病

「手術するしか方法はない」と言われたことのある疾患の全てです。たとえば三叉神経痛は「神の手」と言われる脳外科医が治療にあたっています（それだけ難しいということ）が、私はそれを頚部交感神経節ブロックで治療します。子宮筋腫は放射線科医が筋腫の栄養血管を塞栓することで切らずに治します。というように、「外科医が手術するしか方法がない」と言っていたものが、毎年毎年内科的に治療できるようになります。しかしながら、外科医はその事実を認めようとはしないため、これらの斬新な内科的治療法は世間に公表しても数十年間は否定され続ける運命にあり広まりません。外科医たちがそれらを酷評し、副作用を誇張して公言するため、一般人は内科的治療法に恐怖心を抱き、内科的治療を受けたくない気分にさせます。実際には手術のほうがリスクが高いのですが、外科医は「手術のほうが確実で安全」と勧めるため、結局外科医の言うがままに手術を受けることがほとんどです。手術のほうが治療実績が多く、内科的治療は「試験段階」にあり、実績数で負けるので否定論に勝てないのです。なおかつ、内科的治療は保険適応がなく自費扱いになることが多いため経済的に余裕のある患者しか受けられないのが普通です。

私は整形外科的に手術を必要と言われる疾患の多くを内科的にブロック注射・関節内注射などを多用して治療を行い、私にかかっている患者は手術をうけなければならない状況になることは10年で数名でした。ただし、内科的治療にはステロイドを上手に使用するなどの工夫が必要です。ステロイドはご存知のように、19世紀に濫用されて人々に多大な副作用という傷跡を残した薬であり、その使い方は慎重であるべきです。今のところ難病治療にステロイドは欠かせないため、ステロイドというモンスターとどうつきあっていくか？が重要な課題です。つまり、一度は「くさいものに蓋」的に封じ込められたステロイド療法ですが、今後の医療の発展には「蓋をする」のではなく、研究と考察を続ける必要を感じます。

3、内科的誤診

なかなか治らない難病と化す理由は患者側にあるだけではありません。誤診されれば不適切な治療がなされるため治りません。つまり医者側にも治せない理由があります。誤診する理由は現医学ではまだまだ画像診断の精密さが劣るため、検査でひっかからないところにあります。MRIなどはその極致と言えるでしょう。MRIではミクロの炎症は全く見えませんので診断がつけられません。ミクロの病変は現医学では全く対応し切れませんので、症状から推測しなければ診断がつきません。ところが症状から診断するには「教科書にない知識」が必要となるため、常に「教科書を疑ってきた」医師にしか真に正しい診断ができません。そういう医師は極めて少ないためミクロの病変では誤診がつきまとうのです。

また、症例数の少ない疾患はそれだけで誤診の対象になります。たとえば膠原病では関節炎が起こりますが、化膿性膝関節炎と区別がつきません。化膿性関節炎ではステロイドが禁忌ですが、膠原病による関節炎ではステロイドが特効薬になります。外見上、症状上、同じように見えるこの二つは治療法が逆のため診断を間違うと極めて難治性の関節炎になります。頻度で言えば化膿性関節炎のほうが圧倒的に多いため、医師は「膝が腫れて関節液が濁っていて痛い」という患者に対して、自己免疫で炎症が起こっていると想像する医師はほぼゼロです。つまり、自己免疫で関節炎が起こっている場合、ほぼ間違いなく誤診され、抗生剤の点滴ばかり行われ治らないのです。このように、病気の原因として頻度の低いもの、膠原病・内分泌異常、脊髄変性疾患などであった場合、初期は誤診が必発で、その病気が進行して重症になって初めて正しい診断がつきます。正しい診断が付く頃には重症化して手遅れになっていることが多く、そのまま難病扱いになります。

もしも、そうした誤診を病初期に見抜き、適切に治療を行い、その難病をくいとめたとします。しかし、その時点では「初期には診断が付かない」わけですから、「難病を治した」という実績にカウントされません。実績がなければ証拠がありませんので、結局、そうした機転の効いた治療法は世間に広まることはありません。誤診されやすい疾患はそれ自体が難病であるという認識が必要です。患者はただただ鋭い勘を持った医師に当たることを祈る以外に方法がありません。残念なことに、教科書どおりの診断をする医師には鋭い勘は養われることはなく、教科書を信じず患者の症状から学ぼうとした医師にしか鋭い勘が養われにくいでしょう。

4、精神科的誤診

現医学では説明がつかない症状が意外と多いものです。しかしそれさえも「納得いかない症状」を「納得のいくまで考察しない医師」には理解できません。納得のいかない症状＝教科書にない症状、ですから、それを一人の医者が寝ずに考えたとしても答えは出ません。答えを出すことは教科書に逆らうこと（権威に逆らうこと）であり、医師の世界では「やってはいけないこと」なのです。なぜやってはいけないかというと、医療はほとんどが公費で行われるため、国の政策として国民に施しているものです。よってそれらは「いかがわしいものであってはならない」という決まりがあり、医師が教科書以外の思考をすることは「いかがわしいこと」となるので禁止されているわけです。

これらの状況下では「教科書に掲載されていない症状」を患者が訴えた場合、医師は思考を停止せざるを得ません。自由に病気を発想することが許されていないからです。思考を停止させた場合、現在教科書内にある診断名のどれかを自動的につけることになります。自動的につける場合、「全ての珍しい症状が一人の人間にいくつ発生しても理論上ありうる」という診断名がつけられます。それが「心因性」というものです。中でも、「心の病がありえもしない症状を肉体に作る」と定義されている「身体表現性障害」という診断にしばしばあてはめられてしまいます。

本来、教科書的に診断が付かない→強制的に診断名をつける、ことは誤診であり、あってはならないことですが、医療を国という公の機関が国民に施すという性質上、型にはめなければ医療費を支払ってもらえません。だからやむをえず精神疾患にあてはめます。すなわち、精神科こそが全ての科の中でもっとも誤診の多い科となります。誤診であれば治療薬も当然効果が期待できませんからいつまでたっても症状を引きずります。よって身体表現性障害も難病の部類に入ります。そして生活保護を受給されている人々の40％が精神科にかかっている事実を考えると、生活保護は誤診により保護されているとも言えるわけです。ですが、そうしなければ実際に保護をうけることはできないので、保護を受ける側にとっては精神科病名をつけてもらえることはとてもありがたいことです。

私はおそらく世界で始めてこうした精神科的誤診にメスを入れようとしている医師です。実際に精神疾患をブロック注射で治療し、かなりの成果をあげています（神経症症状を出なくできます）。神経症がブロックで治るということは、それは「精神科疾患」と名づけてはいけないことになりますから、私の治療は精神科医学に大きな波紋をもたらします。しかし、それは現医学体制を破壊するためではなく、真に患者を治療し、生活保護受給者を激減させ、国家財政を支えるためです。

5、機能低下（老い）

老いを難病と考えるには医学としてはかなり抵抗のあることです。しかし、私は脳・脳幹・脊髄の衰えを血管病と考え、この巨大な「老い」という難病を切り崩そうと努力しています。脳細胞の寿命は5万年とも言われ、本来死なない細胞なのですが、それが高齢になると死んでしまうのは脳細胞に十分な血液が流れないからです。つまり、血管の老化のために脳細胞が死滅します。老化を防ぐキーワードは血流であり、私は近年「脳・脳幹・延髄・脊髄の血流量を増やす治療」を考案しました。それが頚部交感神経節ブロックです。昔からある治療法ですが、それをもっとも頭側の神経節にブロックするというだけの単純なものです。

老いによる運動機能障害は、実際のところ、関節が破壊されるよりも、脊髄が破壊されるほうが重篤で、寝たきりになるのは脊柱管の狭窄で起こることが多いといえます。よって脊髄の血行を改善させるべく、さまざまな交感神経節ブロックを駆使することを試みています。実感として、積極的にブロックをすれば、かなりの確率で寝たきりを防ぐことができると思います。しかしながら、高齢者の脊椎は高度に変形していて、ブロックがなかなか成功しません。老いという難病を克服するには、高齢者の難しい脊椎にもブロックができるという医師たちを育てていかなければなりません。

老いに対抗していくには日常生活で徐々に進む組織や細胞の劣化を防いでいくという姿勢が必要です。歳と共に組織が劣化していくわけですが、そこに治療を行ったとしても、「劣化スピードを遅くする」ことしか今の医学ではできません。つまり「治療を毎週行い続けた」としても、治すのではなく劣化速度を遅くすることしかできないわけで、それを治療と呼べるのか？という疑問が沸きます。保健医療は今のところ「劣化を予防する」ことに金銭を支払ってくれません。よって老いに対抗するには金銭的な問題も抱えています。医師としては「老い」に対抗するときの障害として「どれほど治療を行っても現状維持がせいぜい」であり、現状維持のために難易度の高い治療を行い続けるには並外れた強い精神力を必要とします。例えば、一歩足を踏み外せば転落死するという断崖絶壁の地面にスコップで穴を掘ってそれを埋めるという作業を、雨の日も嵐の日も雪の日も行い続ける精神力に似ています。高齢者はブロックリスクが極めて高く、事故が起これば責任をとらなければならず、しかもブロック自体が極めて難しいという状態であるのに、それを「現状維持」のために来る日も来る日も続けていかなければならないという終わりのない精神的ストレスです。そのストレスを乗り越えることができてはじめて「老い」と戦う治療ができるわけです。私はすでに10年以上前から「老い」と戦うブロック治療を行い続けていますが、その精神的なストレスは想像を絶するほど大きく、他の医師たちに自分を真似なさいとはとても言えません。

「老い」への治療は、医療実績として論文発表することがなかなかできません。なぜなら「現状を維持」を目的とするため、治療しても改善が見られないからです。改善が見られない治療は「治療成果」として認められないので、治療自体が否定されているような気分になります。実績を認めてもらえないという悪条件の中でリスクが高く難易度の高いブロックを、患者の寿命が尽きる日まで続けることは医師にとって大きな精神的ストレスです。身を切るような集中力を要するブロック治療を行うというのに、治療の成果が見られないほど医師にとって虚しいことはありません。ただし、ブロック治療を中止すると、患者があっという間に寝たきりになり、「自分の治療が患者の命を救っていた」ことに気づかされます。唯一、ブロック治療が絶大なる効果があったということは、その治療を止めたときにだけ理解できます。医師にとって、老いという難病と戦うことは、想像以上に精神ストレスを伴うということを覚悟しなければなりません。

6、治せない日常病・不定愁訴

肩こり・めまい・不眠・発汗異常・ホットフラッシュ・しびれ・耳鳴り・足がつる・頻尿などを完治させることのできる治療法はなく、これらは「治せない」という意味で難病です。しかしながら、真実は治せないのではなく、神経痛の治療中に偶然にも完治してしまうことがしばしばあることを、ペインクリニック科の医師は日常的に経験します。それは例えば、上肢の神経痛を治す目的で週に一度星状神経節ブロックを受けていた人が偶然にも、持病のめまいと耳鳴りが治ってしまったというようなエピソードとして日常的に経験するのです。

星状神経節ブロックにより交感神経がブロックされると、脳幹への血流が増加して内耳神経の血行が回復するからです。しかしながら現医学ではめまいの治療法として星状神経節ブロックが認められていません。その理由は、めまいがブロックで治ることを実績としてペイン科の医師が論文発表できないからです。なぜなら、めまいを治してもらうためだけに患者がペインクリニックを訪れることは皆無だからです（耳鼻科に行きます）。めまいは「上肢の神経痛を治しているついでに治ってしまう」わけで、ペイン科の医師がめまい治療として実績を集めることが不可能だからです。

また、辛抱すれば耐えることのできるめまいという症状を治すためにリスクある星状神経節ブロックを気軽に受ける患者もいませんので、めまい治療として星状神経節ブロック治療が認められていないのです。つまり、真実としては「完治させる治療法がある」にもかかわらず、治療のリスクを考えるとたやすくブロック治療を受けられないという場合も結局「治療法なし」となります。よって私の定義では不定愁訴は難病に分類します。

肩こりは神経ブロックを丁寧に根気よく行えば、完治に近い状態にすることができますが、ブロックのリスクが高いという理由でブロック治療は推奨されません。このように、治療法があってもリスクや労力を考えると「治すことが割に合わない」という状態の病気は意外と多く存在します。広く世間一般の人々の不定愁訴を治療していくためにはブロック注射のリスクを極めて小さくできればよいのです。そのためには痛くないブロック注射、安全なブロック注射ができる技術を医師が身につけることです。

下肢のしびれや冷えも、硬膜外ブロックや神経根ブロック、交感神経節ブロックなどを根気よく繰り返せば、かなり高率に改善させることができます。しかし、繰り返し行ってもミスが一度もない、合併症を絶対に作らないというレベルになるには、医師側に卓越した注射技術が必要になります。そうした注射技術を一般的に広く医師に教育していくことは不可能なため、これらの病気は「治せない日常病」という位置づけになってしまいます。不定愁訴は神経痛治療のついでに治すことはできても、不定愁訴を狙い撃ちで治すことが難しいのはリスクの問題と言えます。

7、二種類以上の複合病

医学書にある様々な診断基準は、単一の病気の診断基準です。よって二つ以上の疾患が重なっていると、これまでの診断基準は使い物にならなくなります。実はこれが現医学の盲点であり、高齢になると必ず二つ三つの疾患が重なることが普通となるため、正しい診断が困難になってきます。診断が困難＝誤診が増える、わけですから、二つ三つの疾患が重なってしまうととたんに治らない病気となり難病化します。

例を挙げると、肩関節周囲炎や変形性膝関節症です。整形外科では診断をつけるために様々な徒手テストがありますが、二つ三つの疾患が重なると、徒手テストは意味をなさなくなります。例えば肩関節周囲炎では外転させると痛みが出現するpainfularcがありますが、ここに頚椎の神経根炎が合併していると診断価値は低下し、肩関節周囲炎がなくても、またはわずかであったとしても外転時に痛みが出ます。この場合の主原因は神経根にあるわけですから、肩に注射しても痛みはほとんど治りません。同様に膝関節の痛みも、原因が関節主体ではなく坐骨神経痛が重なっていた場合、膝関節に注射をしても痛みがとれません。このように二つ以上の疾患が重なっている場合は二つの治療を同時に行わない限り症状が軽快しません。ところが、肩関節周囲炎の患者に頚部の神経根ブロックを行う整形外科医は皆無であるため、結局治すことができません。現医学では二つの疾患が重なると「極めて難治性」の疾患になってしまうという盲点があります。

では、肩の痛みがある患者に肩関節と頚神経根の二つを同時に治療できる医師がいるだろうか？考えます。「肩を上げると腕が痛む」と訴える患者に、リスクの高い頚神経根ブロックを最初から行える医師がいるでしょうか？　それは無理というものです。肩が痛いのに首の根元に注射を打つなんてことを「患者が許してくれない」からです。もし、そんなリスクのある治療をして治らなければ患者に悪評を立てられるでしょう。万一、それで合併症を作ってしまったら…訴訟問題に発展しかねません。よって二つ以上の疾患が重なっていた場合、治療が不適切となりやすく治すことが困難になります。もしも、2箇所同時治療をしようとするのであれば、頚神経根ブロックをリスクなく痛くなくできる「極めて高い注射技術」が必要になります。それを一般的な医師たちに求めることは無理なため、事実上、複数の疾患が重なると難病になります。

8、各種後遺症

打撲、捻挫、骨折などの外傷は、状況によっては治療に極めて長期間かかるものがあります。外傷の程度が強く、周囲の血管を著しく損傷している場合は組織の修復に時間がかかるからです。実は手首の骨折などでは血管を損傷しやすく、受傷後数年間、腫れと痛みがとれずに後遺症に悩んだという人も少なくありません。足関節の捻挫もしかりです。長期化する腫れと痛み・骨萎縮はリハビリ・経口薬・物療などに極めて抵抗性であり、固定をしようと何をしようとなかなか治りません。そういう意味で難病なのです。後遺症が残るかどうかは、受傷時の損傷程度で受傷時にほぼ決まっています。その後の処置が悪かったことが理由ではありません。

さて、現医学ではこのような外傷後の後遺症に対して無力ですが、私は積極的にステロイド注射で速やかに治療し、劇的な改善効果を得ています。たいていは注射した数日以内に腫れが引き、可動域が際立って改善します。数年続く予定の後遺症ともおさらばです。　ただし、ステロイドは使用方法・使用量・副作用に留意しなければならない点において医師たちにかなり勉強していただかなければなりません。また、手や足の関節内注射は難易度が高いためミスしやすく、治療を成功させるためには技術と知識が必要です。よって打撲や捻挫・骨折を注射で改善させる治療法はなかなか一般化できません。

9、スポーツ・仕事上の難病

歩く・走るは問題ありませんが、全力疾走時にのみ痛みが出るというような場合、医学的には病気の範疇には入りません。薬を飲んでも、トレーニングをしても、物療やマッサージを行っても、そういう症状はなかなか改善されるものではありません。その理由はリアルタイムで継続的に繰り返しの損傷機転が加わっているからです。全力で走ることで組織が損傷するということは、その全力が己の潜在能力を超えていることを意味しますから、これを治すには「病気を治す」というイメージではなく「潜在能力をアップさせる」必要があります。医学は「治すこと」が主体であるためスポーツドクターであっても「能力をあげる」治療は難しく、よってこれらも患者の希望通りには治せないという意味で難病に分類します。

能力を上げるためには治療ではなく「メンテナンス」を徹底しなければならず、自動車で言えばオイル交換をまめにするようなものです。現実的には腫れを引かせるステロイドと局所の血流を増加させるためのブロックをメンテナンス的に行うとよいわけです。これはアイシングと温熱療法の強力なバージョンをブロック注射で行うイメージです。そうすることで実際に運動能力（限界点）がアップします。

しかし、ステロイドの使用量、使用間隔などは極めて厳重に管理しながら行わなければならず、適切な注射ができるようになるためには「これ以上はやってはいけない」という限界がどこにあるのかを正しく認識できていなければなりません。スポーツドクターといえども、ステロイドの使用方法については教科書がない状態ですから、ステロイドには十分注意しなければなりません。そして能力をアップさせた後も運動量には限界があり、その限界を超えるとどうなるかを適切にアドバイスできる指導力も必要です。そのさじ加減の難しさがゆえに、スポーツ障害は「治すことが困難」といえるわけです。また、ブロックミスにより後遺症を残してしまうと、スポーツ選手では選手生命にかかわるため、医師が選手にブロックを行うのであれば選手の人生を背負い、全責任をとり、リスクをゼロ近くにできるくらいにブロック技術を向上させておかなければなりません。そこまでの責任を負えるレベルに達している医師のみがプロスポーツ選手に治療を施してよいでしょう。

10、小児の疼痛疾患全般

小児の疼痛疾患は、その全てが難病に当たります。理由は小児への注射治療は極めてハードルが高いからです。日本は究極のマザコン国であり、大人たちが小児を手厚く守る意識が米国などと比べてはるかに高いようです。よって「小児にブロックをする」ということが日本では社会的に全く許されていません。したがって、子供が毎日夜中に泣き崩れるほど強い痛みを訴えたとしても、消炎鎮痛剤程度しか治療薬がなく、ブロックを行えばたった一度の治療で完治することがほぼわかっている場合でも、社会通念的に医師はブロックを行えません。こうした事情から、小児の疼痛は経口薬で治らない重症なものは全て難病の範疇に入ります。特に問題となるのは成長痛であり、医師はその原因を特定することも診断することもできませんから、ブロックを行うどころの問題ではありません。

また、小児期は痛覚に対する侵害受容器の数が多く、痛みに敏感かつ恐怖心をいだきやすいため、痛くない注射ができなければ子供が拒否するので治療ができません。小児にブロックを行う際には、「痛くさせる、怖がらせる、狙ったところに入らない、出血させる、深く入りすぎる、組織を損傷させる」などどれも許されませんから、これを行う医師は極めて緊張しストレスがかかります。こういった窮地に追い込まれながら、手も震えずに正確に、かつ組織を損傷させず、後遺症を全く残さないレベルでできるようになるまでには、多数の経験と極めて高い技術を要します。ベテランのペイン科の医師でさえ、小児への硬膜外ブロックなどでは尻込みをするのが普通です。よって一般的な医師には不可能であり、小児の疼痛は治すことが難しいのです。成長痛、頭痛、頚痛、背中の痛みなどもブロックを一度するだけでも劇的に改善しますが、怖くてできないというのが実情です。

プロスポーツ選手（特にサッカーと野球）を目指す子供たちは、小学生でもブロック注射におじけづかず、早く治すためにはブロックを受けようとします。その心がけは非常に勇ましく、私はそういう子供たちには積極的にブロックを行い、治るまでの期間を短縮させてさしあげます。

医者がブロック技術を高めれば難病は確実に減る

ブロック注射は痛みを取り除くために行うのではなく、局所の血流量を増やすために行うものです。したがってブロックは適所に行えばほとんどの疾患・症状を改善に向かわせることができます。手術しか方法がないと言われている症状も、そのほとんどをブロックで治してしまえるというのが私の感想です。ただし、そう言えるようになるまでには、かなりの修行を必要とするので医師ならば誰にでもできるというわけにはいかないようです。前にも述べましたが、保険で認められる医療手技は「教育を行えば、医師ならば一般的に誰でもできる」必要があるため、私の特殊技術は保険で認められる状態ではありません。少々の教育ではブロックリスクを極端に減らすことができないからです。しかし、さしせまる高齢化社会と国家財政の困窮状態を見れば、なんとかこの特殊技術を若い医師たちに伝えていかなければならない必要性を感じます。