潜在性二分脊椎・腰椎の破格調査

はじめに

椎弓に異常のある潜在性二分脊椎は胚性椎弓の成長不全と正中面での癒合不全が原因で生ずる。これは約10％の人のL5-S1に見られる。潜在性二分脊椎では普通臨床症状はないが、ごく一部の症例ではこの部位の脊髄と後根に機能的意義のある奇形がみられることがある（最新整形外科学大系10、P6）。

これまで極軽度の潜在性二分脊椎は臨床的な意義が少ないと思われ、広く研究されるに至っていない。ただ、潜在性二分脊椎は最軽度のものでも何らかの症状を起こす可能性が高いと述べている論文を散見する。よってこれを持つ患者には激しいスポーツや重労働につくと将来的に腰疾患になりやすいことを伝え、警告するということが一般的である。しかし、どの程度の二分脊椎が、どのような症状を引き起こすか？などの具体的な研究は進んでおらず、その臨床的意義は不透明なままである。

今後、超高齢化社会を迎える我が国では腰椎疾患による寝たきりを可能な限り防ぐ意味で、生まれた時点での脊椎の異常を調べ、将来的に起こりうる腰疾患を予防する対策を若いころから指導することは国益のために非常に重要だと思われる。そこで私は現在、ダークボックス化している潜在性二分脊椎についての具体的な調査に乗り出すことにした。それと同時に腰椎における様々な破格についても述べる。

二分脊椎のトピックス（NewsMedical.Netからの引用）

米国二分脊椎協会（SBAA）によると、二分脊椎を持つ人々の73％以上は軽度から生命を脅かすに至るまで、ラテックスにアレルギーがある。二分脊椎の最軽症型の人々の症状はほとんどの場合無症候性であるため、彼らはそれを持っているか認識できない。しかし最近の研究では、二分脊椎が私たちに何らかの悪影響をもたらす（無害ではない）と言われている。潜在性二分脊椎が存在する場合には背中の痛みを有する患者で、重症度が悪くなることがわかった。

私の印象では二分脊椎の悪影響は脊椎だけにとどまっていない（例えば上記のラッテクスアレルギーなどもそう、脊椎以外にも様々な発達遅滞がある）ように思える。また、彼らは小児期に何らかの成長痛を訴えて整形外科を受診する確率が格段に高い（後述する）。二分脊椎を持つ彼らが「重労働に就職していなければ、これほどひどい腰痛や神経痛に悩まされずに済んだのに」という患者にたびたび出合う。ならば全人口の10％に存在するという二分脊椎の調査は急務である（正確に調べれば数十％に達すると思われる）。早期発見、早期アドバイスが彼らの将来を、そして老後の医療費を大きく左右するだろう（国家レベルで対策を必要とされる）。

第1章　さまざまな腰椎の破格（先天異常）を認識する

＜腰椎の先天異常を見つけるという困難な道のり＞

先天異常は年齢とともに動く！

例えば椎体の形は年齢とともに変化するのが普通である。幼年では椎体は横に平べったく、成人になるにつれ椎体の高さが高くなる。また、仙骨の成長による変化はめまぐるしい。幼年期に開存している仙骨の椎弓孔は思春期を過ぎたころには閉鎖する。Jacoby　Lineは腸骨の成長に伴い上昇する。このような年齢による自然な形態の変化が頭の中にない場合、成長期の児童の破格を診断する目は養われない。結局先天異常は年齢と共に動くわけで、成長の変化も考えながらの異常調査となると、簡単なことではない。脊椎の先天異常を知るにはその至難の技に挑んでいただく気構えが必要になる。そして「潜在性二分脊椎は病気ではない」と考える医師が多いという現状を考えると、病気でもないものの研究に多大な労力をかけようとする医師はいないだろう。よって変わり者の医者の誰かが研究するしか、脊椎学が発展するすべはない。

細かな先天異常（破格）を探せば大半に存在する

例えば椎体の大きさは第5腰椎が最大であるが、中には第4腰椎が最大となるという形態異常を持つ者がいる。これは先天異常（破格）言える（なぜなら、第5腰椎が仙椎化しているからサイズが小さくなっている）が、このように些細な異常を指摘すれば、全人口の大半が先天異常（破格）を脊椎のどこかに持つことが判明してしまうだろう。先天異常を全く持たない完ぺきなボディを持つ人間はいない。どこかにわずかな先天異常を持つ。しかしその真実は異常ではなく、個性である。個性の中には致命的なものがあったり、二足歩行に不利なものもある（人は半4足歩行の猿から進化している）。椅子に座るには適さない腰椎の個性もあるだろう。

人それぞれが遺伝子に個性を持つ。それと同様、全員に共通の正しい部品などたった一つも存在しない。そして、それぞれのパーツの個性にそれぞれの臨床的な意味、二足歩行生活に有利・不利がある。破格を研究するとは、つまり遺伝的な個性の意味を解明することにある。どんな破格が将来どんな結果をもたらすか？を研究することである。この研究が進めば、生まれた時点で存在する破格から将来に起こりうる運動器の障害を予測し、それらが起こらないような生活指導もできるようになる。

我々はメジャーな破格を正常と呼んでいるにすぎない。そしてマイナーな破格は二足直立歩行の生活様式に不利であることが多い。手術をしても不測の事態で失敗することも多い。高齢者になると寝たきりになってしまう確率も高い。だが、忘れてはいけないこと。それはメジャーな破格（正常）とマイナーな破格（異常）には境界がないということ。私たちの肉体は無数の破格の集合体である。つまり、正常な脊椎を定義する時点で、それは異常の中の一部であるという発想が必要となる。

正常と異常を線を引いてわけることには何の意味もない。マイナーなパーツを多く持っている者は二足直立歩行生活に不利な結果を生みやすいというそれだけのことなのだ。だから例えば潜在性二分脊椎を持つ者は異常である！と定義することは意味を持たない。二分脊椎を一つだけ持っていても大した病気にはならない。二分脊椎、分離症、椎体形成不全、椎間板の髄核異常など、多数のマイナー破格を多く有することで不利なことが起こるようになるのである。

また、多数のマイナー破格を持つ者も二足直立歩行で負担をかけるということをしなければ、目立った不利な症状は出ない。だからマイナー破格と臨床症状を結び付けた研究も、それが適切とは限らないのである。今後、破格を研究する者はこのことを決して忘れてはならない。「正常と異常に確固たる境界はない」のである。

我々は直立二足歩行の人間の生活様式に、有利なパーツ構造と、不利なパーツ構造を研究していくのだという心構えが必要となる。それが今後の脊椎学の基礎であってほしいと私は心から思っている。異常なパーツを一つずつピックアップし、そのパーツと臨床症状を関連付ける研究は意味をなさないだけでなく失敗に終わり間違った結論を導く。まじめに直立二足歩行をする人間の脊椎の生体力学を考え、そしてまじめに脊椎の各パーツの意味と破格を考えて行けば私が言わんとする意味がわかってくると信じいている。

診断の目を養う

二分脊椎と一言で述べても、その形態は無制限に存在する。仙骨部の皮膚異常をともない髄膜瘤がある者から、椎弓が閉鎖して棘突起を形成してはいるが少し斜めに結合しているというだけのものまで、その分類が不可能であると言えるほどに亜形が存在する。前にも述べたとおり、そこに一線を引いて「この形の二分脊椎は異常」と無理やり臨床的意味を持たせることは無意味なことである。

潜在性二分脊椎は一つの個性のようなものなのだ。それを発見したからといって鬼の首をとったかのように臨床的意味を患者に説明する必要はない。マイナー破格が数多く揃っていくと不利なことが起こりやすくなると考えるのが妥当なのだ。そこで、我々に必要なことは、破格を見破る目ではなく、破格は何か不利なものの足跡（影）を見ているのだと理解する力である。潜在性二分脊椎を見つけたら、それをきっかけに芋づる式に破格を見つけていく「関連付ける脳」が欲しい。

例えば脊椎は一つの器官である。決して頸・胸・腰椎と分かれているわけではない。潜在性二分脊椎を見つけたなら、頸椎や胸椎にも何か破格常があるにちがいないという関連付けをしながら診察していってほしい。関連付けの癖をつけながら、何千・何万というXPを読んで行けば、一目見ただけで数十個の破格を一つの写真から見出せるようになるだろう。それはあたかも我々が美人と不美人を一瞬で見分けることができるように。背骨のブサイクと美人が瞬時にわかり、感情が動く。ちなみに私は美しい背骨を見るとそれだけでときめき、ブサイクな背骨を見ると美人であっても不快感が起こる。そこまで背骨の破格を一瞬で感じることができるようになっている。破格を見破るのではなく感じるのである。

ここで簡単なテストをしてみる。次の写真の破格を見つけられる？

ヒントは一瞬でわかるもの！　破格を見抜くのに3秒とかからない。3秒以上じっくり見ているならあなたの目は節穴である。

答えは椎体の高さ異常である。L4、L5は明らかに椎体の縦の長さが長い。破格を見る目とは具体的にこれを一瞬で感じる目である。この縦長が臨床的にどういう意味を持つかは不明である。ただ、この症例は14歳女性で、精神発達遅滞を持ち、容姿・顔貌も普通ではない。おそらく遺伝子異常の一つの表現型であろうが、詳細は不明である。破格の研究とはこうしたマイナーパーツが人生にどのように影響していくか？を考える研究である。前途は長い！

破格は写真に写るものと写らないものがある

見た目にとらわれてはいけない。破格は写真に写らないものもたくさんある。例えば動き。脊椎の関節の形態に異常があると前後屈などの動作でローテーションがかかったり、側弯を生じたりもする。しかしそれらは機能的な撮影をしていない1枚の写真からは見抜けない。椎間板や靭帯の破格でも脊椎は協調した動きができなくなりぎくしゃくした動きを示すようになる。これらは当然見えない。見えないから椎間板や靭帯の破格も研究は皆無に等しい。これでは脊椎学は進歩しない。まじめに研究したいなら見えないものを見る目を養わなければならない。ここでは「動き」については詳しくは触れない。別の機会に話す。

第2章　潜在性二分脊椎

1、正常な仙骨画像

まずは仙骨部の解剖を確認するため14歳男性のほぼ正常な仙骨XPを示す。

オレンジ色で示したものは椎間孔であり、ここからそれぞれS1-S5の神経が出る。移行椎があってS1かL5かL6か判断がつかないときは下からこの孔にナンバーリングすると判別がつきやすいことを覚えておくと便利である。赤で示した部分はS1とS2の棘突起間に開いた小さな孔であり、これは椎弓間孔の閉鎖不全という異常である。ただし、14歳という年齢では正常。通常、16歳ころまでに孔は閉鎖する。よって成人してから孔が開存している場合にのみ閉鎖不全という破格として扱う。

青で着色した部分はL5の椎弓および下関節突起だが、L5に二分脊椎があるとこの部分の非対称性が合併する（椎弓と下関節突起は連続しているのでほぼ必発）。関節面の角度、大きさなどにも左右差が生じ、椎体の協調した運動の妨げとなる。将来的にはどちらかの関節が変形しやすく臨床的意味もあるので敢えて青で示した。

正常仙骨画像の年齢による違い

骨端線が閉じる年齢より若年であれば椎弓間孔が仙骨に開存する。

この写真は9歳の仙骨正面写真。オレンジで示したように仙骨に椎弓間孔が開いている。もちろんこれは正常。同一人物ではない13歳の仙骨の側面写真。

矢印が示すように隙間がある。

これは各年齢における仙骨の矢状断T2　MRI。年齢と共に仙骨の隙間は埋まっていき、軟骨は狭小化することがわかる（個人差はある）。17歳で仙骨に椎弓間孔があれば異常と扱っても妥当である。

2、L5二分脊椎

二分脊椎の好発部位はS1であるがL5に存在する場合が多少ある。潜在性の脊髄閉鎖不全は胎生期（8週から24週）の脊髄の上方移動が妨げられ、下方に未分化な状態が残るために起こるとされる。つまり未分化の程度が高いほど上位の椎弓まで閉鎖不全が及ぶと考えられるわけで、L5の癒合不全はS1の癒合不全よりも未分化の重症度が高い。しかしL4まで及ぶことはまれであるがいないわけではない。

さらにL5はS1のように仙骨と癒合していないので椎弓の閉鎖不全はすなわち先天性の腰椎分離症を生じさせる可能性が格段に高くなる。当然ながらL5の二分脊椎はS1より重症度が高いと考えるべきであり、S1の二分脊椎とは一線を画したほうがよい。L5に椎弓の癒合不全を見つけた場合、その診断を甘く見積もらないほうがよい。先天性の腰椎分離症の存在を絶対に見逃さないという信念を持って画像を読むことを勧める。

分離症が存在していない場合でも椎弓の形成不全はほぼ必発と考える。さらに下関節突起の形態も左右非対称であったり異常を伴っていたりする場合が多い。ただし、その腰椎が本当にL5なのか？の高位診断には慎重を要する。なぜならば二分脊椎には高頻度で移行椎を合併するからだ（合併率は後述）。

次の写真は13歳男性の腰椎単純XP像。

右の図は二分脊椎がわかりやすいようにデフォルメしたものだ。こうすればL5とS1に二分脊椎があることが誰の目にもわかる。ただし問題はL5とS1と高位を決定する方法である。仙椎の椎間孔をオレンジ色で着色したが、このようにして神経根の出口を下からS4、S3…と追っていけば高位がはっきりする。さて重要なことは、L5に椎弓癒合不全を見つけたら、ほぼ必ずL5の下関節突起に形態異常があるということを念頭に置くこと。ここでは赤の矢印付近をよく観察する。すると右の関節突起は左の半分くらいしか幅がない！おかしいぞ！と気づく。次に同症例の側面像を示す。

L5とS1の椎体の形が普通ではないことに気づく。側面写真では椎体が斜めに撮れていることが多いので椎体の辺縁が変な形をしている場合もある。が、それでもここまで変形して映らない。さらにL5が前方にすべっている（青のラインが重なっていないのがすべりのサイン）。

ちなみに現在のすべり計測方法は明らかに間違っているのだが、それがいまだに改善されていないことを遺憾に思う（他で計測方法の矛盾について述べている）。そして赤矢印の場所を見る。ここは本来L5の棘突起があるはずだが辺縁がぼやけていてよくわからない。さらに下関節突起も辺縁がぼやけている。なぜぼやけるのだろう？と考えつつ斜位のXPを見る。同症例の左前斜位像。

つまり右の椎間関節を見ている。右の図は左図を着色したもの。椎弓、下関節突起共に形態異常を認め、分離もありそうだ。椎間関節は適合不良で脱臼しかかっている。スコッチテリアの目と前足の距離も長い。

正直言って、この斜位像では全体像がつかめない。その原因は撮影条件の悪さだけではない。このようなAnomalyがある場合、椎弓の辺縁はクリアに見えないことが多い。側面像で下関節突起がクリアに見えなかった理由は右の下関節突起の形成不全のせだった。これほど不鮮明であるならば、最初から椎弓や椎間関節に異常ありと考えて写真を見ようとしないとこれらの形態異常を見つけることは難しい。重要なことを再度言う。L5に二分脊椎を見つけたら、椎弓や椎間関節の形態異常、分離症などを最初から疑って写真を読まなければならない。ただし、L4まで二分脊椎が存在することは少ない。

3、S1二分脊椎

S潜在性二分脊椎というと普通はこのS1の二分脊椎のことを言う。実際はS2、S3、S4にも二分脊椎が多数存在するのだが、そのことは一般的には知られていないので診断されないで見過ごされる場合がほとんどである。もしも、S2以下の二分脊椎もしっかり認識されれば、潜在性二分脊椎の割合は10人に1人よりもさらに高い率で発見される。以下に典型的なS1の潜在性二分脊椎を示す。

このXPではS1が分離し、その下に椎弓間孔が開存している。開存自体はAnomalyではない。成人しても開存しているならAnomalyである。S2はかろうじて癒合しており二分脊椎にはなっていない。しかしS3とS4はこの写真では二分脊椎になっているかどうかはっきりわからない。ここでイイタイコト。それはS1の椎弓癒合不全をみつけたらS2以下にも癒合不全があると思って観察したほうがよいということ。S1の二分脊椎は氷山の一角であり、他にもAnomalyがあるかもしれないことのサインとなるということ。二分脊椎の存在は無限にある脊椎Anomaly探しの糸口になるという発想が大切なのである。

ただし、AnomalyがS1の二分脊椎以外に全くない場合もざらにある。が、たいていは頸椎や胸椎にも何らかの異常が合併する割合が高いので（ストレートネックなどのアライメント異常、胸腰椎の移行椎など）そのつもりで全脊椎を観察したほうがよい。

4、S2以下の二分脊椎

S2以下の二分脊椎はその存在さえあまり知られていないのでほとんどの場合見逃される。意識して注意深く観察しない限り見えてこない。しかもこの部分はColon Gasや大便と重なるので必死に見ようとしても見えないことも多々ある。以下にXPを示す。左は生の写真。右は着色したもの。

S1の椎弓はかろうじて癒合しており、二分脊椎とは言えないことがわかる。だからこの症例の場合、「全く異常なし」と普通はそう診断される。ところが赤矢印はS2？以下に癒合不全があることを示す（便と重なってよくわからないが）。そして視線を上に移動させてL5の横突起を見る。すると右の横突起は仙骨と癒合？しているようだ。さらにL5/S1の関節の形が左右非対称であることがわかる。赤線で示したが、普通、正面写真ではfacetのラインは見えないはずである。見える時点で異常を示唆する。

このように芋づる方式でAnomalyが次々と発見されていく。二分脊椎はそうした多数のAnomalyが存在することの、発見への入り口となっている。S2以下の二分脊椎の存在が読めるようになると、さらなるAnomalyを発見できるようになる。おそらくそうした眼力で腰仙部のXPを読めば、10人に1人以上のもっと高い割合で二分脊椎を発見できる。ただ、そうした研究には政府の協力が必要になる。

以下、今後の研究に続く　乞うご期待！　奇形がわかるようになれば、将来起こり得る背骨の病気も予測できるようになる。これが真の予防医学である。