脊髄終糸症候群手術に警鐘！

はじめに

ヘルニアも脊柱管狭窄もないのに強い腰下肢痛・頻尿などを呈する病気は、これまで「精神疾患である」とされ、精神科薬で薬漬けにして治療するということが世界で行われていました（今も行われています）。しかし、近年になり原因不明の腰下肢痛の原因が「脊髄の緊張にある」という新たな発想を持つ整形外科医が出現し始めました。そして脊髄の緊張を除去するために硬膜内の終糸を切離する手術を行う医師が現れ始めました。これはすばらしい進歩です。私はそうした「脊髄の緊張」に着想するようになった医学の進歩を大変うれしく思う一方で、こうした安易な手術の危険性も考えなければなりません。なぜならば、硬膜内終糸は馬尾などの神経根を緊張から守るためにある組織だからです。一本の終糸を切離すると、緊張は馬尾神経へと移行します。つまり、1箇所を切離すれば、その箇所の緊張がとれた分、馬尾神経に緊張のしわ寄せが行きます。脊髄の緊張が緩んだ分だけ、馬尾神経の緊張を守れなくなるようになり、ちょっとした転倒事故でさえも、神経根を強く損傷しやすくなります。私は頭ごなしにこの手術を否定しているわけではありません。脊髄の緊張を日夜研究し続けている者として、私はこの手術にはもっと慎重になるべきであると思っています。また、マスコミがテレビ放映でこういう手術を安易に広める番組を制作していることについても賛同しません。よいことだけを報道するのではなく、リスクをも同時に考えなければならないということです。以下に脊髄終糸症候群の解説と手術について述べてある厚生中央病院のHPの内容を転載します（青字で記載）。

脊髄終糸症候群

１）病態 　　終わりの糸と書く終糸（しゅうし）という組織が原因で腰痛や下肢痛、頻尿などの症状を来たす疾患です。脊髄終糸は図のように脊髄の先端から尾椎に続く長さ約２５ｃｍ、太さ０．５ｍｍほどの柔らかい糸状の組織です。私たちが体を前屈すると、脊髄は頭側に少し移動し、それに伴って終糸も頭側に引っ張られることになりますが、通常の終糸は柔らかいゴム糸のように伸びるので、脊髄に牽引力がかかることはありません。しかし終糸が生まれつき硬い人では、前屈した時に終糸が伸びないために脊髄が牽引されてしまい、この姿勢を続けたり繰り返したりすると脊髄の中に血流の乏しい部分が生じ、前述のような症状が出ると言われています。

２)特徴 　１０代から３０代の若い年代に多く、腰椎椎間板ヘルニアの好発年齢と重なります。症状も腰痛や下肢痛など椎間板ヘルニアと似ているため鑑別が必要です。前屈で手が床に届かないことが多く、ＭＲＩではヘルニアの所見が見られず、頻尿や便秘、下痢などの膀胱直腸障害を伴うことなどから多くの場合鑑別が可能です。最近では５０歳以降で症状が出現し手術で改善する場合がありますが、生まれつき硬い終糸の人がなぜ５０歳以降で症状が出るのか、まだ詳しい病態は解明されていないのが現状です。

３)診断 　　この疾患に共通する５つの項目のうち４項目以上該当する場合に脊髄終糸症候群と診断し、希望があれば手術を行います。３項目以下の場合は証拠不十分と考え、手術は行わず内服や日常生活指導など保存的治療を行っています。（参考文献1）

　腰痛または下肢痛がある
体が硬い（おじぎをしたとき指先と床の距離が２０ｃｍ以上
膀胱直腸障害（頻尿、便秘、下痢など）
症状と画像所見が一致しない（下肢痛があるのにＭＲＩではヘルニアなどの神経圧迫所見がない）
誘発テストが陽性（最大前屈位で首を下げると痛みが強くなり、首を上げると軽くなる）

4) 治療　　前かがみの姿勢を避けることで改善する場合もありますが、実際には椅子に座る、床の物を取るなどの日常動作はなかなか避けることが難しく、一度症状が出現すると多くの場合手術が必要になります。手術はまず第１仙椎の椎弓を部分的に切除し硬膜に達します。硬膜を３ｃｍほど縦に切開してこれを糸で左右に吊り上げると硬膜の中の様子が確認できます。馬尾は淡桃色で左右を縦に走るのに対し、終糸は正中を縦に走り、血管に富むので赤色を呈するため肉眼的に馬尾と終糸を見分けることが出来ます（図）。さらにそれぞれを微弱な電流で刺激して、馬尾では脊髄から誘発電位が出現するのに対し、終糸は通電性がないので刺激しても誘発電位が出現せず、この方法で馬尾と終糸を区別することが出来ます。終糸と確認出来たら、まず出血しないように凝固止血して、その末梢で切離します。終糸の緊張が強い場合は、伸ばしたゴム糸を切った時の様に、切離した断端が瞬時に頭側に短縮して視野から見えなくなることがあります。緊張がそこまで強くない場合でも１～２ｃｍの短縮が見られます。これで手術の目的が達せられたので、硬膜と筋肉・皮膚をそれぞれ縫合して手術を終了します。手術創は縦に４ｃｍ程度で時間は１時間前後、出血量は１０～３０ｍｌで輸血の必要はありません。術後は当日から寝返りが可能で、翌日から座位がとれ、３日ほどで歩行を開始し、約２週間で退院になります。術後の回復には個人差がありますが、私たちの３７例の調査では、通常２～６か月で回復が始まり、１年後の評価で４６％の人が完治し、５２％の人に改善があり、合計９８％の人で完治ないし改善が見られています。（参考文献2）

参考文献

１．須賀潤、駒形正志、荒神裕之ほか　：Tight Filum Terminaleの術後成績　若年発症と成人発症の比較　　臨床整形外科. 47:675-683, 2012 ２．Komagata M, Nishiyama M, Endo K et al: Management of tight filum terminale. 　　Minim Invasive Neurosurgery 47: 1-5, 2004 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　厚生中央病院のHPの内容を転載

硬膜の役割

硬膜は脊髄と神経根に穿かせたジーパンのようなものです。ジーパンの裾は神経周幕に移行しており、つまりジーパンの裾は神経と接着しています。この部分を硬膜袖といい、硬膜袖はHoffmann靭帯で脊椎・椎間孔付近に固定されています。よって、人がどんな姿勢をとっても、硬膜が破けない限り脊髄や神経根は硬膜の長さ以上に引き伸ばされないような構造になっています（硬膜は硬く厚く伸びにくい構造になっています）。硬膜の先端は糸状になり尾骨にくっつきます。これを硬膜外終糸といいます。上記の手術は硬膜内終糸を切離するものであり、硬膜外終糸をきるわけではないようです。終糸切離術で切離するのは硬膜内終糸とよばれる軟膜が糸状になって硬膜の先端に付着する線維部分です。これを切離すると脊髄が若干頭側に移動し、脊髄全体の緊張が少し和らぐでしょう。しかし、終糸は同時に馬尾神経が過度に緊張を受けることを防ぐための安全装置ですから、安全装置が解除されると、馬尾神経が日常動作においても損傷しやすくなることは否定できません。

終糸は不要ではない?

硬膜終糸が強い緊張を起こすには、もともとの脊椎の構造自体の不具合に影響しています。終糸が原因ではなく背骨の屈伸で脊柱管の距離が大きく伸び縮みしてしまうことがそもそもの原因です。終糸は、ある一定以上に馬尾神経が引き伸ばされないように脊髄円錐から硬膜の尾側端にかけてあるフックです。しかし、脊柱管の距離が大きく動いてしまう人は、日常動作で終糸が強く引っ張られて炎症を起こし硬くなり、伸縮性を失うでしょう。こうして伸縮性を失うことで硬膜が強く引っ張られるようになり、血行不良などを起こすことが終糸症候群の原因であると思われています。ですが、そもそもの原因は終糸ではなく脊椎です。終糸は不要ではなく炎症を起こして硬くなっているだけで、血行障害が回復し、硬くなった終糸が修復されれば伸縮できるようになるでしょう。終糸の柔軟性回復をうながす治療を行うのではなく、切離するという発想が、果たしてすべてに良い結果を招くのかを杞憂してしまいます。

馬尾の長さにゆとりがあれば大丈夫

硬膜内終糸は主に馬尾神経を守るための安全装置です。馬尾神経が強く引き伸ばされることにストップをかける組織です。手術により終糸を切離しても、馬尾神経が緩めの人であれば、問題は起こりません。よって、馬尾神経が緩いかどうかを、この手術の前にはしっかり検査・診断しなければなりません。しかし、その脊髄や馬尾神経の緊張度を計測する方法が現医学にはありません（だから私は1人でコツコツと脊髄の緊張について研究をしています）。ただし、これだけは言えることがあります。脊髄終糸症候群の診断基準である誘発テストが陽性（最大前屈位で首を下げると痛みが強くなり、首を上げると軽くなる）がある患者は、ほぼ間違いなく脊髄・馬尾神経が短い傾向があるでしょう。よって、これらの患者に終糸切離を行えば、その後に馬尾神経を損傷しやすくなるという欠点があると思われます。切離は終糸だけが短い患者限定（脊髄・馬尾の長さにゆとりがある場合）で行うべき手術であり、馬尾神経に緊張が強い患者に行うことは禁忌と思われます。

夢を追い過ぎないこと！

終糸を何の役にもたっていない無用の長物と悪者扱いし、切離手術…これはある意味賭けです。切離したことで馬尾神経を保護する力が低下しますので、手術数年後、それ以降にどのような障害が発生するかが心配です。ただ、そうであっても、腰痛に悩む方は八方ふさがりになり、どこの医師にも治してもらえず地獄の痛みの中をさまよっています。「終糸を切る」くらいのことで痛みが消失するというのなら、それも一つの手であると思います。ただし、悪化する可能性も秘めていることを肝に銘じておきましょう。そしてたとえ悪化する可能性があったとしても、覚悟を決めて自己責任で手術を受けるのも一つです。それは夢を追うことに等しいでしょう。なぜなら、脊椎の医学はまだまだ開発途上であり、遅れているからです。脊椎のほとんどが解明されていない現時点で受ける手術だからこそ、「夢を追うこと」になります。本手術に全面否定はしませんが、適応はもっと絞られるべきであり、難治性腰痛の98％に効果がありそうであると誤解させるような文献には同意しかねます。

今後の脊椎外科の可能性

終糸を切離するのではなく、数箇所の椎間板を切除して身長を低くさせる手術で、硬膜や脊髄の緊張を除去することが、真の根治術です。脊椎が変わらないのに終糸だけをちょっといじって完治というのは虫がよすぎるでしょう。こうした手術が開発・研究されるためには、脊髄の緊張が生み出す病態の研究がしっかり行わなければなりません。脊椎外科は理論が先行するのではなく、常に手術が先行し、その後に被害者の報告がなされるということを繰り返していることを残念に思います。