注射が効かない膝痛の正体（骨壊死：骨折というべき）

2017年治療成績

はじめに

膝関節に痛みが発生する理由は現医学でも全てが解明されていない。XPでは軟骨が完全に磨耗して消滅し、極度に変形している膝であっても痛みが全くない症例をしばしばみかける。また軟骨は正常で関節もほとんど変形していないのに痛みのために歩けない人もいる。こうした事例は「膝の痛みのシステムが判明していない」ことの確かな証拠となる。そして関節内注射が全く無効な例をしばしばみかける。注射無効例で変形の強い膝は手術を勧められ、変形が少ない膝は痛みが強くても手術をしない方針とされ、患者たちは整形外科医に振り回されている状況がある。このような医療の不適切さを正すため、「痛みの原因」について正しく研究し、症状に合った治療をすることが急務であった。本論文では注射無効の膝痛の正体にせまり、その治療法を示す。

2017/7/8の時点で以下のようなご指摘を受けました。ご意見まことにありがとうございました。

気になった点が２点あり記載します．・現時点では膝骨壊死は「壊死」と名前がついていますが，「骨折」が原因と考えられています．最初は免荷が治療の基本で，症状は一旦改善します．ただ，5年単位でみていくと最終的に手術が必要になることが多いです．

・びまん性に見えるT1でlow, STIRや脂肪抑制T2でhighの所見は壊死の所見ではありません．微小骨折周囲の骨髄浮腫です．壊死はT1 lowの線状陰影の末梢側で，循環がないためSTIRや脂肪抑制T2でlowになります．

著者より

5年単位で見ていくと最終的に手術になる・・・注射に使用する薬剤や生活指導によります。私の外来では5年以上followしていますが、ほとんど手術になることはありません。いずれ手術になることが多いから手術という意見が本当に正しいか？は私の患者たちにその質問を浴びせれば誰も同意しないことからわかるでしょう。

壊死→骨折のご指摘ありがとうございました。これが多くの整形外科医の常識となってくれることを切に望みます。そして、膝痛の症例はほとんどが微小な骨折であることを、研究発表してほしいと思います。そして骨折はヒアルロン酸では痛みが除去できないことを、製薬会社の抵抗を押し切ってぜひ普及させていただきたいと切に思います。

どちらにせよ、整形外科医が膝の痛みを持つ患者に「これは骨折ですから免荷してください」と正しく説明する医師が本当に増えてくれるでしょうか？免荷指示では製薬会社も人工膝メーカーも誰もお金儲けができず、かつ患者に嫌われますから。誰もそれを言わなかったから私が述べているのです。それを5年単位で見れば手術になるケースが多いから手術・・・という意見に賛同できるわけがありません。

症例　64歳女性

10ヶ月前に歩きすぎたことを発端に強い右膝痛が発症。歩行時、階段昇降時に強い痛みを感じる。近くの整形外科を受診しヒアルロン酸の注射・理学療法・消炎鎮痛剤などで治療を受けるが全く効果なし。そのため膝で有名な整形外科を数軒回り治療を受けるがそれでも痛みは軽快しない。さらに整体・鍼灸と保険の効かない治療を受けるが無効。パートの仕事も辞職し、最近では買い物にも出かけられない状態となり、困り果てて当院をH27年5月に受診。

単純XP

両膝ともに変形はほとんどなく、関節の狭小化も認められない。よって、これまでかかった整形外科では異常なしとされてきた。ただし、よく見ると右膝内側上関節面に半円状のくぼみ白のラインがある。

治療経過

2週連続で膝関節内に1％キシロカイン＋ケナコルト2.5ｍｇを注射するが全く効果がないという。そこでMRIを行ったところ、大腿骨下端（内顆）全体に広範囲な骨壊死を認めた。その時点から右下肢免荷（松葉杖歩行）を命じ、同時に膝関節内注射を同様に1％キシロカイン＋ケナコルト2.5ｍｇを行った。すると膝の痛みは完全に消失した（免荷の状態で）。

免荷1ヶ月後荷重を許可したが、その際、膝の痛みは完治していた。以降歩行時に痛みがない状態となったため治療を終了した。以下に治療前と後のMRIを示す。

治療前後のMRI　全て右膝

上段左T1強調では内果が広範囲に黒くなっており、水分強調（右図）では白くなっており、広範囲な骨壊死と判断できる。

下段は約1.5ヶ月後のMRI。T1で黒く映っていた部分が白くなり、水分強調で白くなっていた部分が黒くなっており、壊死した骨髄が再生されたことを示す。内側関節面に半円形に抜けていた（白い部分）箇所もかなり縮小した。つまり、月のクレーターのようになっていた骨壊死箇所さえも、改善していることがわかる。極めて劇的な変化である。

本症例の問題点

数箇所の整形外科を回ったが、そのどこの整形外科でも「骨壊死」とは言われていなかった。骨壊死の痛みは骨梁が崩れていく痛みであり「骨折の痛み」である。おそらく骨膜が感じている痛みであり、微小な髄内骨折が起こって体重を支えきれなくなり、骨皮質にもひびが入るための痛みと考えられる。それでも歩き続ければ内果は変形し、O脚となる。一度O脚になればますます内側に体重がかかるので変形を阻止することができずに悪化が加速する。こうした仕組みによる痛みだったために膝関節内注射が全く効果を示さなかったと思われる。そして1ヶ月免荷という命令で見事に症状が全快した。問題はそれを指摘できる整形外科医がいないことである。本患者は「膝が痛いのなら歩きなさい、リハビリしなさい」という医者によって悪化へと向かう典型である。整形外科医がそうした患者が日常茶飯事に存在することを知らず、安易に膝関節全置換術などの手術へと誘導する仕組みが現医療界に出来上がってしまっていることが問題であると思われる。適切な指示を出せば手術などしなくてもほぼ全快する。

膝骨壊死（骨折と言うべき）が日常茶飯事に存在する証拠

この症例以降、私は「膝関節内注射（ケナコルト入りのキシロカイン）で痛みの改善が数日以内」という患者3名全員にMRIを指示したところその全員（100％）に広範囲の骨壊死（び漫性骨折というべき？）巣を認めた。以下にMRIを示す。

考察

膝関節内注射が無効だった他の4名にもMRIを行ったところ全員が骨壊死を伴っていた。ここでは「膝関節内注射が無効」「全員が骨壊死（骨折というべき？）」という二つのキーワードについて考察する。「膝関節内注射が無効」というのは「ケナコルト入りのキシロカイン」に限定されることに留意していただきたい。なぜなら、ヒアルロン酸注射が無効な患者はあまりにも大勢存在するからである。すでに私はヒアルロン酸注射が無効である症例をケナコルト入りキシロカインで軽快させることができることをこれまでの臨床研究で証明してきた。おそらく、滑膜由来の膝の痛みはケナコルトに著しく反応し、痛みが激減すると思われる。滑膜の炎症はヒアルロン酸ではなかなか軽快し得ないと推測する。その証拠としてヒアルロン酸の注射では膝関節水腫がほぼ軽減しないことが挙げられる。滑膜が炎症を起こすことで滑液が多く生産され、かつ吸収が追いつかないことで滑液が増える。よって水腫が引かないこと＝滑膜炎には効果がないことを意味している。

そして実際にケナコルト入りキシロカイン注射が無効であった4名は全員が「骨壊死」が存在した。臨床的にはたった4名であるが全員であることに注目しなければならない。この相関から得られる推論は「ケナコルト注射が無効＝骨壊死（骨折というべき？）の可能性が極めて高い」となる。

さて、骨壊死（骨折というべき？）に対する治療として現医学でもっとも正しい治療法は免荷しかない！　大腿骨頭無腐性壊死の治療は今も昔も変わらず「免荷しかない」のである。それ以上もそれ以下もない。いきなり人工骨頭にするという手はない。にもかかわらず、現整形外科学では免荷治療もしないうちから注射無効の膝痛には手術（関節置換術）を勧めるというシステムとなっている。ケナコルト注射が無効な膝患者に対して免荷を1ヶ月行えば半永久的に痛みが起こりにくい膝へと治癒すると思われる。その理由は文頭でも述べたが、膝の変形が末期の患者でも痛みを伴わない症例が大勢存在するからである。これらの患者は骨梁が安定した状態を保つことができているために骨壊死が起こりにくくなり、そのために半永久的に痛みが起こらないと思われる。つまり、本考察は変形した状態が痛みの原因とするこれまでの理論を覆し、「壊死こそが痛みの主原因」とする新たな考え方となる。

この考え方が世界に広まれば、ヒアルロン酸注射が効果がないこと、人工膝関節置換術が不適切であることを整形外科医が認めなければならない。そうなるととりわけ人工膝関節手術のめっかであるアメリカ合衆国の整形外科医が大反論することが予想される。人工膝の機器を作っているメーカーも倒産に追いやられる。そしてメーカーと医師の癒着もなくなってしまい、整形外科医の利益が損なわれる。それほど本論文が広まることは世界の高齢者医療への影響力が強い事実となっている（だからおそらく広まらない）。

注射が効かない膝痛の患者には松葉杖、または車椅子、または入院して免荷、が本当の治療法となる。MRIを見る限り、免荷治療の効果は絶大であり手術する前にまず免荷を試みるべきであることは医の倫理にかけて正しい。それを整形外科医たちが認めれば世界の先進国の高齢者の医療費は格段に減らすことができ、さらに膝痛の患者も激減する。しかし、整形外科医の仕事は激減し、面子がつぶれる。

さらに、肥満→膝痛→歩いてやせなさい　という治療法が間違いであることが判明する。特に内科医は肥満患者・糖尿病患者に歩行を勧めることが一般的である。しかし、歩行は荷重させることなので膝関節の骨壊死を必ず悪化させ、変形を加速させる。そして整形外科医が繁盛するという絵図となる。膝痛を歩いて治すということが間違いであることを認めることは内科医にとっても痛い事実となる。しかし、実際は骨壊死・骨折である。歩いて治すことが間違いであることは小学生にでもわかる。

ただし、問題はケナコルトを使用できる資格のある医師がいないことである。関節内へのステロイド注射は慎重であるべきで、かつ、副作用の研究も相当行い、かつ患者の全身管理も行わなければならない。それだけの大変な作業ができる医師はほとんどいない。よって「注射が無効な膝」かどうかを知ることがそもそも不可能となる。これでは免荷治療をする以前の問題である。

注射が効かない膝痛の種類

「膝痛」には少なくとも3種類存在することはこれまでの私の研究で証明してきた。1.滑膜・軟骨・半月板など軟部組織由来の痛み、2.坐骨神経・大腿神経由来の神経痛により増幅された膝痛、3.骨壊死・骨折による痛み、である。さらにカウザルギー、アロディニアなどさらに中枢の神経系統の異常によってもたらされる痛みも存在する。この中で2と3は膝関節内注射が極めて効きにくい。

ここで問題がある。2と3は治療法が全く異なるところである。2は神経ブロック、3は免荷が治療法となる。2と3はしばしば合併する。よって1ヶ月免荷させたところで2がメインであった際に痛みが改善しないということが起こりうる。

神経ブロックは膝痛の患者に整形外科医はまず絶対に行わない。よって2を認識する方法が整形外科医には存在しない。ならば整形外科医が「注射が無効の膝痛患者」に1ヶ月入院を指示して免荷とさせても、痛みが改善しない患者が現れ、患者と整形外科医がトラブルになる可能性がある。なぜならば入院して免荷と指示すれば、筋力も体力も弱るため、「膝の痛みが改善しなかった」場合に患者にマイナスの悪影響を与えてしまうからだ。そうした厄介ごとに巻き込まれるのは御免なので整形外科医は軽々しく免荷を指示できないという現実がある。

私が免荷を指示できる理由は、神経痛をとりのぞくブロックを自在に行うことができ、かつ、膝注射が絶対に失敗しない実績を持ち、かつ、ケナコルトを安全に使用できる知識があるからであり、そうした治療においても痛みが軽快しない患者だからこそ、自信を持って骨壊死の治療のために免荷1ヶ月という患者にとって拷問のような命令を下すことができるのである。また、「注射無効」の定義を決めておかなければ本治療自体が形骸化する。

骨壊死はMRIで確定診断可能

MRIを用いれば膝の骨壊死の程度がたやすくわかる。そして1ヶ月免荷後に壊死部が治癒しているMRIを患者に見せれば免荷がどれほど効果の高い治療なのかを視覚的に理解していただくことが可能である。よって、注射が無効な膝痛患者と外来で遭遇した場合、真っ先にMRI検査を行うことを勧める。そして壊死している証拠をつきつければ、患者はおそらく免荷治療に応じる。

免荷指導に応じない患者の対処法

私の経験上、70歳以上の高齢者で松葉杖をつくことができる患者はごくわずかである。よって免荷がどうしてもできないという患者にはロフストランド杖を処方している。ロフストランドでは免荷にはならないが、普通の杖をつくよりは壊死が治る効果が期待できる。両膝が痛い方には2本のロフストランドという方法がある。「免荷1ヶ月では脚力が落ちて歩けなくなる」という世間に広まっている嘘を信じきっている方には対処法がない。社会的に仕事を休めないので免荷ができないというのであれば、これも対処法がない。対処法がない場合、ほとんどの場合、近い将来人工膝関節の手術へと追い詰められる。手術となれば強制的に1ヶ月は仕事を休まざるを得ない。結局そのように袋小路に追い込んで逃げられない状況にしてしまわなければ自制できない患者を治すことができない。これが免荷治療の限界である。

変形が高度でも膝の痛みが少ない例

次の写真は82歳、女性。変形は末期だが痛みは少なく2週間に1度のキシロカインの関節内注射で十分に日常生活が行えている例。

上段が9ヶ月前、下段が現在。変形がほとんど進んでいないことを示す。

MRI撮影はしていないが、おそらく骨壊死がほとんど起こっていない例であると思われる。つまり、骨壊死が現在進行形で存在していなければ、「手術しなければならないほどの痛み」は来ない、そして変形もほとんど進まないと考える。

また、私の研究では軟骨ではなく骨が変形する際に痛みが強く出る傾向にあることが判明している「膝の痛みと関節破壊の関係について」を参。結論から言えば「軟骨が磨り減っていくことは膝の痛みと直接の関係はなく、軟骨の弾力性の低下によって骨に衝撃が強くなって骨が破壊されていく時に痛みが起こる」となる。骨破壊は免荷により治癒するので「膝が痛い」ことが手術の必要性を意味していない。ただし、以下のような理由で手術が必要となる。

骨壊死を放置しているとO脚となる

この図は骨壊死が進行してO脚になっている様子を示す（右膝XP）。赤のラインは現在の関節面の水平線。そして黄のラインは過去の予想水平線。骨壊死を放置しておけばこの図のように下腿骨の内側関節面が崩落し傾いてしまうことを示す。崩落が現在進行形のときは痛みが出現するが、この患者は現在、崩落が止まっており、ほとんど痛みを訴えていない（2週間に1度の関節内注射で痛みが制御できている）。しかしながら、このようにO脚変形すると膝関節の内側に集中して体重がかかるようになるため、再び内側の関節面の骨壊死が起こりやすくなる。O脚がこれ以上進めば下腿骨内側の崩落を制御できなくなる。制御するためには日常生活で膝に荷重をかける機会を減らしていただくしか方法がない。機会を減らしたくないという活発な方には手術が必要になる。

この患者が日常生活で荷重の機会を減らしていく予定があるのなら、当然ながら手術は一生必要ない。よって、基本的に手術をするしないの決定権は患者にあり、整形外科医が「この膝は末期ですから手術しなければならない」と半強制的に手術命令を出すことは人権を踏みにじることになり不適切である。しかし、実際はほとんどの医師が半強制的に膝手術の命令を患者に出している現状がある。医療費を減らしていかなければならない日本においては、この現状を変えることが望ましい。

ケナコルトが骨壊死に与える影響

実際にはMRIで中等度の骨壊死が認められる患者にケナコルト入りキシロカインの関節内注射を行うと、ほとんどの患者で膝の痛みは激減する。もちろん、ヒアルロン酸の注射では全く無効である。壊死があり、現在進行形で骨破壊が起こっている患者にケナコルトを使用するとなぜ痛みが制御されるのかの理由はなぞにつつまれている。なぞではあるがケナコルトが軟骨・滑膜の炎症を抑え、浮腫を軽減させ、骨内の血行動態を回復させることは明らかであろう。浮腫の軽減が軟骨のクッション性を安定化させ、骨への衝撃を緩和することに役立っていると考える。

さて、一昔前の医学理論に「ステロイドは血栓を作り骨壊死を起こす」というものがあり、これを信じている医師がほとんどである。血栓はステロイドが糖代謝や脂質代謝に影響を及ぼし、血液粘稠度を高くして起こすという病態であるから、局所に投与されて局所に血栓を起こすという考え方自体が誤りであることを熟知している医師は少ない。また、ステロイドによって大腿骨頭無腐性壊死を起こしやすいことは有名であるが、これは大量投与によりきたす疾患であり、私が使用するような2.5mg程度の話ではない。

現代医学はそうしたステロイドの副作用の実態を知らない医師がステロイドによる骨破壊を吹聴している時代なので、「ケナコルトが骨壊死改善に劇的な効果がある」ということは世に広まりにくいことを私は悟っている。

悟っているということは本治療が簡単には世に広まらないことを悟っているわけであるが、それでは超高齢化社会に経済が追いつかなくなる。困ったものだが真実が広がるまで待たなければならない。よって、本論文の主旨である免荷治療はいまのところ「私にしか行えない膝治療」ということになりそうである。一刻も早く世に広まることを望む。

変形性股関節症も骨壊死が原因

膝関節と同様に股関節や足関節も骨壊死が原因で変形をきたすと思われる（その実態は知られていない）。よってこれらの疾患には手術ではなく、痛みが強い時に免荷することで変形の進行・痛みをとめることができると思われる。そして一度完全に骨壊死が改善した後は強い衝撃を意図的に加えない限り半永久的に軽快状態が続くと推測する。すなわち、手術を要しない。変形性股関節症も膝と同様、末期の変形状態であるにもかかわらずほとんど痛みがない症例を見かける。その理由は骨壊死が起こっていないからであると推定する。

免荷治療で人工股関節や人工膝関節置換術を防ぐことができ、かつ変形も止めることができるだろう。MRIを撮影すれば骨壊死の状況が判明するので診断に苦労することはない。しかし、関節症にMRI検査をすることが一般的ではないため、骨壊死の発見は通常不可能である。しかし、世界の整形外科医たちが骨壊死と免荷治療に目を向けはじめれば、不要な手術件数が激減するだろう。しかし期待はしていない。整形外科医が手術を減らす方向に動くとは思えないからだ。

全ての関節症は骨壊死（骨折というべき？）が基本病態

指関節も顎関節も、椎間関節も、変形の基本は骨壊死と骨梁の破壊と骨皮質の微小なヒビであると思われる。その小さなヒビが蓄積されて変形が起こると推測する。荷重関節以外の関節はむしろ免荷は意味がなく、関節の動かし方の工夫が重要と思われる。そうした指導を行うことができれば、症状が進行する前に変形を抑えることができるだろう。また、骨破壊にケナコルトが劇的な効果を発揮することから、全ての関節症にはケナコルトが極めて有効であると推測される。そして現に私の診療所では次々と「他の医者では治らない関節症の痛み」を治すことができている。生活指導が行き渡れば、無駄な医療費を大幅に削減が可能。よって超高齢化社会を支えることができる。しかし、その影響で医療業界全体が経済的にダウンする。よって生活指導で関節症を治療しようと本腰を挙げる医師・その他の医療従事者は皆無に等しいと思われる。国は動かないので、患者一人ひとりが意識改革をしていくしかないと思われる。

また、話はふりだしに戻るが、ケナコルト（ステロイド）の使用には医者側に多大な精神的な負担をかけるので、それを現在の極めて安い報酬で行う医師はなかなかいないだろう。やはり最後にはお金の問題に回帰し、そして他の医師たちにこれらを期待することは難しいことを知るのである。

また、これだけ衝撃的な事実を証拠写真をつきつけて発表したところで、マスコミから取材依頼さえ来ないことで、マスコミと医療経営者が内部で癒着していることがおぼろげにわかる。いまや健康雑誌のスポンサーは病院だからである。私は世を変えようとまでは思っていない。よって真実は患者が各自学ばなければならない。国民から沸き起こる集団の意志には、マスコミさえも逆らえないのだから。

骨折にはグルコサミンもヒアルロン酸も効果はない。免荷しかないのに、それを指示している医師を私は知らない。そして文頭にあった質問のように、いずれ手術になるのだから手術するという意見が正しいと考えている医師が多いことに同意できない。