ケナコルト(ステロイド）のリスクと効果

2017年治療成績

はじめに

ケナコルトをはじめとするデポメドロール、リンデロン懸濁液などの固形粉末ステロイドは炎症抑制の持続効果が極めて強く、絶大な効果を発揮することは知られています。しかし一方で副作用（腱断裂、関節破壊など）が懸念され、たやすく使用することのできない使い勝手が難しい薬剤です。その適切な使い方が普及していないために「一線を超えてしまう」ことがしばしば起こり、医療過誤となることも多いようです。ここでは、ケナコルトの適切な使用方法を研究している私が、使ってよい、使ってはいけない、の境界線について述べて行きたいと思います。ケナコルトを基準に話を進めますが、ケナコルト以外のステロイド、そして生物学的製剤などの免疫抑制剤なども同様です。

ステロイドの悪しき作用

最近用いられるようになったレミケードなどの強力な免疫抑制系の薬剤は「肺線維症」の副作用が警戒されます。肺の間質の細胞が膠原繊維に置き換わっていくために肺が固くなり呼吸機能が衰える疾患です。

免疫を抑制すると、死んだ細胞を処理する（免疫）作業が停滞しますので、細胞の死骸が蓄積されていきます。細胞の死骸は処理不可能なためゴミとしてその場に捨て置かれるしかありません。その際に死骸に細胞適応が生じて膠原繊維などになります。よって細胞が大量に急激に壊死する状態に免疫抑制剤を使うと、膠原繊維が体内に蓄積し、これが不可逆な血行阻害の要素となり周囲の壊死を進めるでしょう。

ステロイドが悪者扱いされるのは、このような壊死細胞のゴミ化を助長し、血行阻害がさらに進み、結果的に組織破壊がささらに進む恐れがあるからだと言えます。

ケナコルト（ステロイド）の善と悪の境界

ケナコルト（ステロイド）は適量を使用すれば、ほとんどが絶大なる効果を発揮して「善」となります。しかし、使い方をわきまえなければ「悪」に転じます。その境界がどこにあるかを知っておかなければなりません。

ケナコルト（ステロイド）の善　浮腫軽減→局所の血行増進→死んだ細胞の処理が進む→組織が修復される
ケナコルト（ステロイド）の悪　免疫抑制→死んだ細胞の処理が停滞→死細胞が細胞適応を起こし膠原線維などに置き換わる→無血管野ができる→慢性の機能不全→組織破壊が進展

この二つの善と悪がどちらに転じるかでケナコルト（ステロイド）の影響が変わると考えてよいでしょう。その境界は死んだ細胞の「処理が進むか停滞するか？」にかかっていることがお分かりいただけると思います。ケナコルト（ステロイド）が死細胞の処理にどう影響するか？が全てであり、ここを見極めない限り「ケナコルト（ステロイド）を使用する資格なし」となります。ステロイド使用資格は、運動器から、膠原病、耳鼻科、眼科、婦人科などすべての領域で同様であり、すべての科の医師がこの「ステロイドの善悪」について勉強しておかなければなりません。

ケナコルトの異物作用

ケナコルトは固形であり、その存在自体が組織内では異物となり周囲組織を傷つける存在であり、アレルゲンとなりうる物質であり、そして血行を阻害しかねない存在です（固形だからです）。よって、注入量が多いとそれだけで組織破壊を進めてしまいます。しかも、ケナコルトは解けて吸収されるのに数週間かかりますから、それらの悪しき作用も数週間持続すると考えます。よって第一に、ケナコルトは「可能な限り少量使用」としなければなりません。しかし、少量過ぎると効き目がなくなります。ですから、まずは「効果を発揮する最少量」を研究しなければなりません。最少量の研究結果はこのHP上にも記載しています。が、大雑把に言うと「1回量が数ミリグラム」です。これほどわずかな量で効果が出る理由はDDS（ドラッグデリバリーシステム）です。拡散せずに局所に留まり続けるからです。1箇所に1度に10mg以上となるようでは「多すぎ」ですのでご注意ください。ケナコルト1瓶は40mgまたは50mgですから、これらがいかに多すぎる量なのかがわかります。異物作用で局所に炎症が起こり、皮下にくぼみが出来てしまう例があります。たかが腱鞘内注射でさえ、ケナコルトの量が多いと異物反応が起こり後遺症を残すことを考えておかなければなりません。

患者の日常生活に分かれ目がある

ケナコルトやレミケードなど免疫を抑制する系の薬剤は「悪として働くか？　善として働くか？」は患者にも医師にとっても大変興味のあることですが、この境目は実は患者の日常生活にあるのです。その意味を以下に示します。

免疫抑制系の薬剤は基本的に「組織破壊が極めて激しい部位には使用してはいけない」という原則があります。この原則は知られているようで知られておらず、例えば能書きには「動揺関節には禁忌」と書かれています。動揺関節かそうでないかを判断できる医師はこの世にはいないに等しく、判断基準もなきに等しく、これを正しく理解すると「組織破壊が極めて激しい部位には使用してはいけない」と私は解釈します。

また、「感染箇所には禁忌」と書かれていますが、感染も物理的な破壊も、細胞にとっては破壊という異味では同じです。両者の違いは、感染の場合、細胞の破壊スピードが菌によってことなることと、物理的な破壊よりも感染の場合は二次関数的に破壊が広がる点です。

何が言いたいかと申しますと、緩やかな感染であれば「組織破壊が極めて激しい部位」の定義にはあてはまらないので使ってよいということです。

逆に、一見、動揺関節ではない関節でも、急速に炎症が進む場合は「組織破壊が極めて激しい部位となる」ことです。

組織破壊が極めて激しい部位では細胞がたくさん死にます。死んだ細胞（体内のゴミ）を食して回収する免疫系統をステロイドが抑制してしまい、組織の中に死んだ細胞の山を築いてしまいます。よって組織破壊の激しい部位では、「破壊をやめさせる」ことが治療の第一選択にしなければなりません。この第一選択をしていない状態でステロイド（ケナコルトなど）を使用すると次のようなことが起こります。

組織破壊が激しい部位ではプロスタグランジンなどの疼痛物質が盛んに作られますが、ステロイドはそれを抑制し「痛みを軽くさせて」しまいます。痛みを軽くさせることが患者の行動範囲を広げてしまい、結局組織破壊行為を推し進めてしまうことになります。

ケナコルトを使用すると、その消炎鎮痛作用も極めて強力かつ長期間持続します。よって患者が自ら行う組織破壊行為に歯止めが効かなくなり、結果、ケナコルトが「悪として働く」側に回ります。「痛くないことが害になる」ことの意味を知らなければ、ステロイドを使用するべきではありません。

ケナコルトが善になるか悪になるかの境界は、組織破壊のスピードに極めて依存していると私は考えており、その考えの元にケナコルトを使用した際は患者の日常生活指導を徹底するのです。急激な細胞破壊が起きている場所かそうでないかの見極めが、すべてのステロイド使用者に必要であり、その見極めはきわめて難しく、医学書にも書いておらず、よって見極めができないうちは気軽にステロイドを使用するべきではないと考えます。私はそれらを見極めるために、自らステロイドを研究してきました、では、実際の「善と悪の境界線」見極め方について述べます。

ケナコルト使用ガイドライン

私は、関節も靭帯も滑液包も腱鞘内も、全てケナコルトの使用量は一律にしています。1回1箇所1週毎にケナコルト2.5mgです。この週1回のケナコルト2.5mg投与を痛みが軽快するまで毎週行います。痛みが軽快した時点で隔週～月1回と投与間隔を開けて行きます。多くの患者は1回のケナコルト注射で痛みのほとんどが消失しますので、毎週連続投与になる患者はマレです。連続投与となる患者は自ら高度の破壊行為を行っていることが推定されます。

毎週ケナコルト投与しているにもかかわらず、痛みがとれない患者の場合、自ら行っている組織破壊行為が過剰と判断します。つまり、痛みを組織破壊の基準としています。ケナコルトは非常に強力に炎症を抑えますのでこれを4～８回連続投与で痛みがとれていないことは「極めて異常な破壊を行っている証拠」とします。このとき、ケナコルトが強力に痛みを抑制しているせいで患者が破壊行為を無理なく行えています。

この時、初めて、患者に対して「すべての行動を制限するように」命じます。そしてケナコルトの使用を中止し、わざと痛みを感じさせ、いかに自分の行っている日常生活が関節を破壊させているかを体験させます。この4～8回連続投与が一つの境界線であり、さらにケナコルトを続行すると、おそらく関節破壊は急激に進行します。つまりこの時点がケナコルト（ステロイド）が「悪」に変貌するポイントです。このポイントを無視してケナコルトを使用する世界の整形外科医たちが、患者に後遺症を残すのです。そしてケナコルト（ステロイド）が使用禁止とされてしまいます。

もし、この時点で患者が行動制限を守り、ステロイド抜きの注射で痛みを軽快させた場合、私は再びケナコルトの使用を考えます。それはケナコルト使用が「善」となるエリアに患者が戻ったからです。このような「善か悪かの境界線」は流動的です。疾患によっても異なります。そこで疾患ごとに境界線を研究していかなければなりません。

疾患ごとのケナコルト使用の境界線

アキレス腱治療の境界線：痛みが1ヶ月以内に再燃する時点が境界線、これを半年（6回）以上繰り返すとその後1年以内にアキレス腱断裂となる可能性が極めて高い。1ヶ月以内の再燃を数回以上繰り返す場合、ケナコルトが断裂までの期間を短縮させてしまう。

腱鞘炎治療の境界線：ばね指、ドゥケルバン、各伸筋・屈筋腱炎、腱鞘炎を1週間毎に再燃させることを6回以上繰り返すと断裂の可能性が高まる。ただし、リウマチやその他の膠原病体質があり、腱鞘炎を起こしやすい例ではケナコルトを使用しない状態でも断裂する。また、1週間以内に再燃することを4回以上繰り返す場合は要注意。

肩関節周囲炎：これまで肩関節周囲炎の腱板炎に肩峰下滑液包内へのケナコルト使用の例では毎週使用（1回に2.5mg）でも私の場合は腱板断裂を経験したことがない。腱板は断裂の可能性が低いと思われるが、易損性は高まると推測される。易損性が高まると転倒して肩を打撲した際に断裂の可能性が高まるので、一応、ケナコルトの毎週使用には3か月を限度とすることが望ましい。

変形性膝関節症：1回1関節にケナコルト2.5mgを毎週連続投与で４～８回が境界線。つまり治療を開始して1～2か月で痛みがほとんど軽快していない場合はケナコルトの使用を中止する。日常生活で厳重に安静を保つことを指導し、指導を無視するようなら一切の治療を中止することを辞さない強硬姿勢を患者に示さなければならない。その時点でヒアルロン酸注射に変更し、痛みが強くならない程度に運動量に自制をかけることを患者に約束させる。患者が約束を守り、痛みを軽快させた場合はケナコルトを隔週投与から開始する。

以上が整形外科領域のケナコルト使用ガイドラインです。しかし、実際はステロイドの使用ガイドラインが全ての科に必要であり、それを作成していない現医療体制ではステロイドの使用が「悪」に変わる例を防止することが難しい状態です。以下に、各科で検討していただきたいステロイドの境界線の例を示します。

ステロイドの境界線

ここではステロイドが体の組織にとって「悪」に変わるポイント（境界線）についていくつかの例を挙げて考察します。「悪」に変わるポイント＝「ステロイド使用禁忌」を意味しますが、この「禁忌」と変わる点がどこにあるかを認識することは現医学界ではなされておらず、そのため、今も尚、ステロイド（レミケードなども含む）投与が病状を悪化させ、致死的な状態になる事故が水面下にたくさんあると思われます。これからの医学の進歩のためにステロイドをはじめとする免疫抑制系のターニングポイントを研究していく必要があると思われます。私は「組織破壊が極めて激しい場合」にステロイド使用を禁忌とすべきであるという原則を提唱し、おそらく世界で初めて、各科においてそのポイントを研究するガイドラインが必要であることを述べます。

内科系

末期癌

癌が組織の破壊を急激に進展させた場合、ステロイドの使用は悪液質をさらに悪化させると思われます。末期癌では悪液質を改善させるためにステロイド使用が望ましいとされますが、組織破壊が大量となり、悪液質が極めて進行するとステロイド使用で患者の容態が急激に悪化することがあると思われます。このターニングポイントはホスピスを担当する医師の研究で解明されていくでしょう。そして、末期がん患者のステロイドターニングポイントの研究は、ステロイドのターニングポイントは医師たちが想像しているよりも深い場所にあることを教えてくれるでしょう。

膠原病

膠原病とその周辺病（潰瘍性大腸炎など）ではステロイドだけではなく、免疫抑制剤の全てのターニングポイントを研究する必要があります。致死的なのは間質性肺炎（肺線維症）です。免疫抑制剤が肺線維症を増加させるポイントがターニングポイントであり、XPを用いて経過を観察するのではなく、その前に手を打つためのガイドラインが必要です。CPRやサイトカインなどを指標として、ターニングポイントの値を知る研究をすることが急務と思われます。

腎臓

ネフローゼ、IｇA腎症など　ステロイドを日常的に治療薬としている科では「組織破壊が急激な場合にステロイドが逆に組織を破壊する要因になる」ことを認識している医師はほとんどいないと思われます。ステロイド治療しても症状が改善されない場合はターニングポイントの可能性があり、ステロイド使用禁忌となる場合があることを研究していかなければなりません。

感染症

感染症の場合、ステロイドが禁忌と世界中の医師たちが考えていますが、この誤りをいち早く正さなければなりません。つまり、感染症の場合、ターニングポイントがゼロ地点にあると思われていることが極めて愚かな誤りなのです。

感染症の場合、たとえば、風邪をひいたとき、ステロイドの投与は劇的に症状を改善させ、完治までの期間を何倍にも短縮できます。つまり、感染症にもステロイドのターニングポイントが存在し、そのポイントよりも手前であれば、ステロイド治療は極めて優れた治療法となります。感染症にステロイド禁忌という愚かな定義を一刻も早くなくし、感染症でのターニングポイントを正しく研究する方向に医学が進むことを切に望みます。

肺結核でさえも、ステロイドが特効薬になることを認識しなければ医学は発達しません。なぜなら、たとえ愚かな医師たちが「結核にステロイドは禁忌」と叫んだところで、体内の副腎皮質では結核がアクティブな時はさかんにステロイドが生産されて分泌されているのですから。

耳鼻科系

突発性難聴では耳鼻科では大量のステロイド投与が常識化しています。しかし、ステロイドで治療しても大半は改善しません。ステロイドしか治療方法がないので原因が不明にもかかわらずステロイド投与している現実を直視しましょう。おそらく内耳神経核に関わる神経細胞の何らかの損傷（血行障害、長時間の悪姿勢による物理的な張力ストレスなど）で難聴が生じると思われます。しかし、神経細胞の損傷が急激である場合、ステロイドが神経組織の破壊をさらに進行させる可能性があると思われます。そうしたターニングポイントを研究せずに、ステロイドの大量投与が行われ、さらに改善率が高くない現状では、悪化したとしてもその原因がステロイドの投与にあると思われないところが問題です。

眼科系

視野狭窄や視神経炎、原田病などでは、進行を止めるために大量のステロイドを長期間投与することもしばしばあります。失明すると大変なので医師たちは「どんなリスクを侵してでも」ステロイドを大量に投与しようとします。しかし、そうして投与してもよくならなかった症例の中には、ステロイドの大量投与が原因で悪化したものがあることを真摯に認めて研究しなければなりません。ステロイド投与が失明を進展させるポイントが必ずあります。そのポイントを見極める研究をするには「眼科医たちに自分の首を自分で絞める」覚悟がいるでしょう。

ステロイドの真実

私はステロイドが悪に働くか善に働くかの境界が「組織の破壊量（スピード）」にあるとする新しい理論を提言しました。この提言を受け入れるには、医師たちが今まで「そうとは知らずにステロイドを大量に投与してきた罪を認める」作業となるため、極めて困難であると思われます。逆に、感染症では一律、全てにおいてステロイド禁忌という間違った理論が医学界に蔓延しており、「ステロイドを投与すれば助かったはずの人が肺炎でお亡くなりになる」というパターンが全世界に相当な数として実在すると思われます。感染症にステロイドを使用して人の命を救った英断ある内科医もいると思われますが、そうした内科医は必ず異端児扱いされます。整形外科領域では、私はステロイドの使用ガイドラインを真剣に制作することに取り組みましたが、やはり私は異端児です。

さて、ステロイドは使い方により善にも悪にもなり、そのターニングポイントを研究するという重要課題をこれまで先送りにしてきた医学界の罪を問わなければなりません。ステロイド大量投与の罪が問われていた時代は数十年前に終わりましたが、現在、医師たちにはそうしたステロイド使用のトラウマが残り、ステロイドのターニングポイントを研究するということ自体を禁止している状態が続いています。一刻も早く、この状態を医学界全体が抜け出すことを願っています。

追記：レミケードなどの生物学的製剤が各種開発され、免疫抑制系の薬剤が急激に進歩しました。当然ながらこれほど強力に免疫系を抑制できる薬剤は、ステロイド以上にターニングポイントを考えなければなりません。しかし、その研究は全くなされておらず、その被害者は増えて行くでしょう。残念ながら、現在は投与前に副作用を検討するのではなく、投与後に副作用が検討されている時代です。一刻も早くこのような状態を抜け出さなければなりません。