ブロック適応範囲を広げる技術

はじめに

「私はおそらく臨床医の中で医療界屈指の広いブロックの適応範囲をほこっている。」

通常、硬膜外ブロックは神経痛が原因の除痛目的で行われるが、私は痛みだけでなく、筋力低下・しびれ・間欠性跛行の症状治療にも行う。後に理由は述べるが関節痛・筋肉痛にも神経ブロックを行う。そして過活動性膀胱治療にも用い、正体不明の成長痛にも行い、最終的には予防医学のためにも行っている。硬膜外ブロック以外の神経ブロックを含めれば、私の行う神経ブロックは認知症、パーキンソン症候群、不安定な高血圧など…現代医学では考えが及ばない疾患にまで適応範囲がある。

予防医学とは将来的な発症を予測し、軽症のうちに完治させてしまうという意味である。例えば患者が医師に治療を要求しない程度のしびれ・痛み・麻痺・だるさなどに対しての治療である。

例を挙げると、腰部脊柱管狭窄症の症状は慢性化してしまうと何を行っても治らない。いわゆる難治性の病であるが、にもかかわらず、病状の初期では患者は症状を我慢してしまい、医師に治療を要求しない。医師の立場から言えば、我慢できる程度のごく軽い症状に、積極的な硬膜外ブロックを行うことができないという理由で行わない。よって患者は手遅れの状態になって初めて治療に前向きの状態となる。しかしそのときは難治性となっておりこの時期から硬膜外ブロックを行っても効かないという現状がある。

私はごく初期の症状にも予防的硬膜外ブロックを行うので世界一広いブロックの適応範囲を持っているということになる。「何をおおげさなことを言っている」と思うかもしれないがそうではない。予防的に積極的な治療をすることは、実は治療の中でもっとも難しい課題となる。なぜならブロックの適応範囲を広げることは医師にとって「背水の陣」いや「命取り」となるからだ。どんなささいな副作用も合併症もミスも許されないからである。除痛目的で行わないブロック注射は、そもそも注射自体が痛いことも許されない。

神経を傷つける、タップ（硬膜穿破）、周囲組織を傷つける、血腫、施行後の一時的なしびれ、ましてや注入薬が適所に入っていないことなども許されない。ミスが許されないだけでなく、効果がないことも許されない。治るための峠であるリバウンドも許されない（「リバウンドと医療過誤」参）。

ごく初期の症状へ治療をするからには、そのブロック治療で患者に起こるささいな不都合も許されない状況となる。よって医師にとっては「予防」とは背水の陣・ミスは命取りである。だから普通はブロックの適応範囲を広げようにも広げられない。患者が望まないものを行うことは犯罪すれすれとなり、その責任を医師が負わなければならなくなる。

予防なら患者が望むと思うかもしれない。いやそうではない。患者が望むところまで説得するためにはエビデンスが必要になる。エビデンスとは「現在の症状と、現在の社会的状況と、遺伝的な素因、活動量・生活レベル、現在の年齢、あと何年生きて今後何をするのか？などの総合的な観点から将来を予測、そのうえで必要なメンテナンス治療を今から始めよう」というものである。このようなエビデンスを求めるための研究は、おそらく一人の医師が一生かけても証明できない。よって「予防すると将来こうなります」というエビデンスがない＝患者の賛同を得ることは不可能。よって予防医学とは正確には「推論に基づく医師の空想」の範囲を脱さない。これは世界中のどの医師（偉い教授）でさえ条件が同じである。よって「積極的予防医学」とは、ありそうでなかなか実現し得ない治療なのである。

もちろん、コーヒーを飲めば発癌が抑えられる…というような予防医学なら気軽に行えるが、リスクを伴う治療、例えば「ペースメーカーを入れておけば心筋梗塞になりにくい」というような予防医学の場合、エビデンスなしでは不可能である。予防医学の壁は人々が考えているほどたやすくない。

予防医学を行うためには上に挙げた「現在の症状と、現在の社会的状況と、遺伝的な素因、活動量・生活レベル、現在の年齢、あと何年生きて今後何をするのか？」などを瞬時に判断できる推測能力と、それにブロックがどう関わり、これをすると何を予防できるのか？についての予測とそれを裏付ける証拠が必要になる。

そして証拠を得るには実績が必要になる。実績を作るためにはブロックのリスクを極限にまで低くさせる技術が必要であり、私はその腕を、恐らく世界の誰よりも毎日必死に磨いてきた。だからこそ適応範囲を広げられる。これがおそらく私が医療界屈指の広いブロック適応範囲を持っていると言える理由である。

結局、予防医学はリスクがほとんどない状態でしか行うことはできないという制約がある。しかしながらどんなブロックでもリスクがあるので、そもそもブロックが予防医学のメニューになることはない。私はそのブロックを「リスクを極限にまで低下させることによって」メニューに載せたわけである。これを読んでいる医師の方々に、「リスクを負いなさい」と述べているわけではない。私が先陣を切ってリスクを負うので、その実績を利用してほしいと思っている。

ブロックの適応範囲はほぼ全ての疾患

ブロックがなぜ色んな難病治療で奇蹟を起こすことができるのかの理由は狙った箇所の血行を増加させるところにあると思われる。つまり、狙った箇所の交感神経をブロックし、その箇所の血管平滑筋を弛緩させ血流量を増やすというものである。血流量を増加させれば治るというのは全ての疾患に共通であり、しかも組織の修復は体細胞がミクロレベルで大活躍してくれる→人間の叡智の及ばない奇蹟を起こしてくれる…となる。

よってブロックにより現代医学が見捨てた難病も治る可能性は十分にある。脳梗塞や認知症でさえ改善できる可能性がある。予防的に認知症も防止できると考えるが…問題は適応である。予防はリスクがほとんどないことが条件としてその治療を受けることが可能となる。つまり、認知症予防にブロックを用いたいのなら、厳重なリスク管理が出来なければならない。治療が原因で新たな合併症を起こしてはならない。これが難題なのである。

予防医学が難しい症例

予防医学には実は越えられない壁があることを、実際に予防医学を遂行しようとする医者にしかわかるものではない。

私はつい先日、76歳の男性で、「腰が重い」と言って医師に不平不満を、毎回20分近く訴えては帰るというとても迷惑な患者を説き伏せて硬膜外ブロックを行った。彼はとても臆病で多少知的障害がある高齢者だ。96歳の母親を介護している。本人は「腰が重い」というわりに、痛くないので積極的な治療をすすめてもイエスと言わなかった。だから医師の前で不平不満を毎回まきちらし、診察時間を無駄に引き伸ばすようなブラックリスト掲載患者だった。

私はこの患者に初回から硬膜外ブロックをすることを案内した。「私ならあなたの腰の重さを治せますよ」と告げた。そして治療方法は硬膜外ブロックというものであることも告げた。もちろん答えはノーである。その後、彼は不思議に私の外来に居ついた。他の医師は話さえ聞かないが、私は彼の話を聞くからであろう。1カ月に1回の診察だが、少しずつ硬膜外ブロックに興味を示した。だが常に答えはノーであった。それでも毎回説得し続けた。

一緒に働いている他のペイン科の医師たちは、私のことを愚かだと看護師に告げた。いやがっている患者に説得するなんてバカバカしいと告げていた。バカバカしいのではなく、嫌がる患者を説得して積極的治療をするのはバカなのだ。医師にとっては命取りであり、普通なら自分の医師の立場を悪くしてまで治療するなんてバカなまねはできない。

彼と関わって5ヶ月目の今日、彼はブロックをやると言いだした。しかし、やると言ったのに、私に「危険はないのか？　痛くないのか？　何のためにブロックをするのか？　治る保証はあるのか？」と質問攻めにしてきた。普通の医者ならここでキレるだろう。なぜならそういう質問への回答は何カ月もかけて、のべ1時間以上かけて、この患者にいやというほど説明してきたからだ。説明しても理解力はない。だが真剣に説明してきた。それでも直前でブロックの質問攻めである。

こんな患者に治療して、もし万一、ミスが起こったら私はトラブルに巻き込まれる…。ではなぜこんな厄介な患者にブロックをするのか？それはこういう厄介な患者を治療できてこそ、予防医学の実績を築き上げることができるからだ。彼は高齢のうえ肥満である。針を入れる椎弓間孔は全ての椎間で直径4ミリに満たない。彼のXPと彼の体型を見ただけで、普通の医者ならおじけづく。ブロックを勧めることもない。だが…

「最後に、やるのかやらないのか？どちらですか？」「やります」…そして私はそそくさと手際よくブロックをさっと終える。そしてもちろん、私のブロックは痛くない。「あれ？もう終わったんですか？針が刺さったのも感じませんでした。」そんなことは知っている。私はそこまで腕を磨いている。そして彼は「あれ？　腰がなんともない。うわあ、こんなに軽い…」と驚いて帰って行った。

このレベルにまで腕を磨いてやっと「嫌がる患者」にブロックを行えるようになる。予防医学はこれほど難しい。しかしながら他のペインの医師たちは私のことをそうは見ていない。熱すぎて愚かな医者…と思っていることがうかがえる。看護師たちにもそう吹聴しているようだ。どうしてそこまでして危険なことに足を突っ込むのか…という視線が刺さる。

痛くない注射は必須

普通の医者は「注射を痛くないようにしよう」というくだらないことに腕を磨こうとはしないことを知っている。それよりもリスク回避、正確さを最優先させる。痛くない注射をするためには使用する針を細くしなければならないが、細ければ細いほど、難易度が高く、リスクも高くなり失敗の確率も上がる。痛くない注射を優先させて、自分を危険な水域に立たせるなんてことを普通の医者がするはずもない。

しかしながら、ワンランク上の予防医学を志すのであれば、安全、確実、痛くないの3つが必須なのである。細い針を用いると安全性が低下すると思われるかもしれないがそうではない。細い針は手技が難しくなるが、出血のリスク、感染のリスク、神経損傷のリスクなど、全てのリスクを低下させる。細い針は唯一、失敗（ブロック不成功）のリスクのみ高める（抵抗消失を感じにくいため難しくなる）。そこを腕を磨いてカバーするのである。

リスクの研究が最も大切

ブロックを行う医師の多くは、ブロックには危険がつきもの…は当たり前と思っている。だからそれを患者に説明して同意書にサインをしてもらっているのだと考える。しかし、医師がその程度までしかブロック技術を磨かないでいるのであれば、ブロックの適応範囲を広げることはできない。

ブロックはリスクを極限にまで低下させることができれば、他にどんな治療法も右に出るものはないというほどに優れた治療法である。ステロイドの大量投与（炎症を鎮めて血流を再開させる方法）などと比べても、ブロックの方がはるかに有用性が高く副作用も低い。それでもブロックが普通の医師にできない理由はリスクである。

よってブロックの適応範囲を広げる＝リスクの徹底研究＝患者の痛みを知り、患者からブロックの不具合を細部まで聞き取り調査してそれを排除していく技術の修練の積み重ね、なのである。そしてこれが医師という生き物にとってもっとも苦手な技術となる。なぜならば、これまである程度冷血であるからこそ、人にメスを入れ針をずぶずぶと刺すことができたわけである。人の痛みがわかれば、そんなことが軽はずみにできるはずがない。よっておおかれ少なかれ、医師は非情かつ冷血である。よってブロックのリスク研究は、進みそうで進まないという壁がある。

人の痛みを知るためにわが身を傷めつける

私は実際に自分にブロックを行っている。他人の痛みを知るためである。一度や二度ではなく毎週行う。それは「万一に起こるミス」も味わいたいからである。万一に起こるミスは1万回行わなければ経験できない。よって自分にも毎週ブロックしてその痛みを知ろうとしている。

自分で刺すのは勇気がいるが、痛快である。どのように刺せば痛みが軽くなるか自分で体験できるのは貴重である。こうすれば、まず「使用する針の太さを細くしよう」と必死に考えるはずである。自分に注射するなら細い針、他人に刺すなら太い針…というのでは医師の資格がない。自分に刺すようになれば、自然に多くの医師が細い針を用いようとするはずである。

不眠症に神経ブロック

私は最近では不眠症の根治術にまでブロックの適応範囲を広げ、そしてよい成績を収めている。私は、不眠症には「網様体賦活系の血行不良」が根本にあると推定し、脳幹部の血行をブロックで増加させて不眠治療を治すということを行っている。睡眠薬が不要で熟睡できる奇蹟的な治療法である。

だが、この治療法にはリスクが許されない。ブロックが痛いことも許されない。些細なミスも許されず、慎重に狙った場所に薬液を注入できる技術が必要になる。まさに背水の陣的な治療法である。手技が難しいのではなく、ミスをしないことが難しいのである。例えばダーツでは素人でも的の中心に当てることはできるが、100発100中になるには技術や精神を鍛えなければならないのと同じ原理である。

リスクマネジメントは各自作る

私はこれまでブロックで目立ったミスをしたことがない。その実績において適応範囲を少しずつ広げてきた。元は整形外科医でありながら、現在は種々の科の疾患を治せる。しかし、それは自分なりの技術革新の中でリスクを縮小してこれたわけであり、他の医師が私のマネをすれば重大なミスを犯してしまうことも十分考えている。私のリスク実績は、私が築き上げたものであり、他の医師にあてはまるものではない。よって、各自が腕を磨きつつ、日々精進していくしかない。

ブロック適応範囲を広げる努力

私は様々な疾患にブロックを適応させるが、この技術を他の医師に素直に伝授してよいかどうかは難しい。リスクの問題があるからである。医療技術は、一人の達人が技を極めた際、それを伝授する時に不完全な技術が世に広まることを避けることができない。広める時にほぼ必ず医療事故を起こす。

よって、技術が広まるには「医療発展のプラスが医療事故などによるマイナスよりも世間に大きく貢献する」という条件を満たさなければならない。この観点でブロックを見つめると、ブロックは手術よりもリスクが極端に低い。ならば広めない理由はない…ということになりそうである。

ブロックは奇蹟を起こす

ブロックがなぜ多くの難治性の疾患に根治させる力があるのかはいまだに不明である。だが、不明だから行わないというのは理由にならない。効果がある治療は原理が解明されるまでもなく実行していかなければならない。そして私は実際にブロックの適応を次々と広げ、多くの奇蹟を起こしている。このHPをくまなくご覧になれば、どのような奇蹟を起こしているかがわかるだろう。信じない人は信じなくてよい。ただ、難治性の疾患に侵され、助かりたい方が信じてみるというのでよいと思っている。なぜなら、大きなリスクを伴わないのだから…そう、この理屈が「適応範囲を広げる原理」なのである。