各種ブロック注射後の副作用対策

はじめに

どんなブロック注射も針を刺す行為に違いなく、組織の損傷は必ず起こるものである。中には不可逆的で後遺症を残すものもありリスクはゼロではありえない。ブロック件数が増えるほど事故に遭遇する確率も高くなるわけであるから、ブロック治療を行うことがある医師は、ある程度事故を想定していなければならない。ここでは特に、とても軽微な（関節内注射なども含めた）ブロック後の副作用について述べる。なぜなら、軽微な副作用こそ知られておらず、それを無視して重大な事故につながっていく可能性があるからである。小さな副作用を見逃さず、対処することで大きな事故を防ぐことができる。

ブロックに共通の副作用

■1、出血：

細い針を用いることで注射後の出血はほとんど全てを防止することができる。ワーファリンを服用していても細い針であれば問題となることはほとんどない。出血が問題にならない細さとは26～27G針を示す。25Gはボーダーラインであり、25Gよりも太い針を使用する場合は常に出血を警戒しなければならない。

私の経験では27G針で頚部の傍神経根ブロックを行った後、皮下血腫が発生した例が7年間で2例だけ経験したが、27Gであれば血腫の心配はまずないといえる。出血は皮膚表面に出現した血の色で静脈性か動脈性か即座に判断がつく。動脈性の場合も27G針であればたいていすぐに止まるが、動脈性であれば3～5分ほど患者本人に出血点を押さえておいてもらったほうが無難である。

他に出血が問題になった例が7年間で1例。23Gカテラン針による腰部硬膜外ブロック後に皮下に直径10cmの皮下血腫を作ったことがあるが、やはり25G以上の太さの針の場合は警戒しておいたほうがよい。私は現在、硬膜外ブロックを25Gで行っている。ワーファリン使用患者にも硬膜外ブロックを行っているが3年間ほぼ毎週硬膜外ブロックを行っても一度も出血させたことがない。つまり、ワーファリン使用は患者が同意さえしていれば、医師がブロックを拒絶するべきではないと言いたい。

■2、刺入部からの感染

関節内、腱鞘内、トリガー、硬膜外ブロック、ルートブロックなどすべてのブロックを含め、私が統計をとりはじめた7年前から一例も感染を経験していない。ステロイドを使う使わない、アルコール消毒、イソジン消毒、消毒してから刺入するまでの時間、イソジンを乾燥させてから注射するかしないかの違い、などいずれの条件を変えてみても、一例も感染を経験したことがない。そして注射後は全員に「入浴してもOK」と伝えているが感染者はゼロである。

整形外科医の多くが気にする事情「表面麻酔剤の容器の違い（ポリアンプル、バイアル、ボトルの違い）により注射器に薬液を吸い取る際の汚染」は一例もなし。さらに、ヒアルロン酸に表面麻酔剤を混入すると不潔であると主張する医師がいるが、私は混入しても感染は一例もいない。

膝関節内注射後、感染らしき3症例を経験したが、それらは自己免疫性疾患による関節炎と推測された（「化膿性膝関節炎と誤診された自己免疫性膝関節炎の3症例」を参照のこと）。私はおそらく整形外科医の中で、注射施行回数はトップクラスに多い。よって感染が一人もいないのは経験が少ないからではない。多数の施設で多数の数え切れないほどの注射を行った。施設により薬剤の使用状況や環境も変わるがそれらが変わっても感染がなかった。

この長年に渡る多数の経験から、皮膚消毒の手技の違い、注入薬の清潔度の違いなどは感染との直接の因果関係がないと結論する。もしも注射後に感染が起こるとすれば、その最大原因は注射に用いる針の太さと患者の免疫状態であると私は推測する。

どれほど消毒しても皮膚の汗腺に潜む細菌の殺菌は不可能であり、太い針ではそうした皮膚の奥の細菌を押し込んでしまうだろう。つまり皮膚表面の丁寧な消毒は、感染のリスクを上げることも下げることもないと結論付ける。それよりも、もっと感染のリスクを上げるのは18G針を用いた関節内穿刺と推測する。

これは皮膚消毒に時間をかけ、神経をとがらせ、にもかかわらず使用する針の太さに気を使わない医師たちへの忠告である。そこまで感染に神経質なのであれば使用する針の太さにこそ気をつかったらどうかという話である。ちなみに私は膝の穿刺をめったに行わない。

■3、注射後の刺入部痛

皮肉ではあるが、患者がもっとも嫌がることなのに医師がもっとも無視するのが注射後に残る刺入部痛である。「注射は痛いに決まっているだろう」と大上段に構える医師が多いことがうかがえる。しかしこの刺入部痛の問題は実際の治療に大きな障壁となっている。

というのも刺入部痛を全く気遣いをしない医師が多いせいで、患者に注射のトラウマを作ってしまい、その後本気で注射で治そうとする医師が現れた時に患者が注射を嫌がるため治療に協力を得られないからである。実は我々のように本気でブロック注射で患者を治癒させてしまおうと考えている医師からすると、刺入部痛を気遣わない医師の存在は大変迷惑な話なのである。刺入部が痛いのは様々な要因があることをまず認識しなければならない。原因は一つや二つではない。

1、患者の年齢が若いほど刺入部痛が強い

まず痛みの侵害受容器は若いほど多く、高齢になるほど少なくなる。よって対象患者が若ければ若いほど刺入部痛が強くなる。

2、末梢神経を針先が直撃

注射時に患者が強く痛がる場合、おそらく細い末梢神経の侵害受容器を針先が直撃している。患者の顔が苦痛にゆがむのを無視してそのまま針を進めるのは絶対にやるべきではない。皮下、関節包、骨膜周囲には末梢神経の侵害受容器が密となっているので針がこれらの近傍を通る時、患者は強い痛みを感じる。侵害受容器を直撃した場合、患者は「これまで感じたことのないような強烈な痛み」を感じることになり初診の患者であれば医師に強い嫌悪感と不信感を抱き（患者のキャラクターにもよるが）以後の治療に大きな支障をきたす。また、侵害受容器への直撃は、ある一定の確率で起こりうる事象なので注射回数が多くなれば必ず起こることを覚悟しておかなければならない。

患者が再来院して注射を受けるかどうかを決めるのは「刺入部痛」が大きな比重を占めることを認識すべきである。つまり痛い注射であれば再来院しなくなり治療が中途半端に終わる。よって注射技術が未熟な医師は「ヒアルロン酸は5回連続しなければ効果がない」というような嘘を患者にムンテラし義務感を抱かせて治療させるという手段をとる。5回連続というのは保険請求が連続5回までしか認められないことから由来しており、いわば「患者から診療費を頂戴するための詭弁」であることは医師たちが暗黙に了解している。そうした悪しき習慣を続けてはならない。

侵害受容器を直撃した際の対策

私は必ず少量の局所麻酔を行いながら針先を進めている。それでも針先が末梢神経の受容器を直撃した際は一旦針を抜いて刺す方向をわずかに変える。さらにその位置で局所麻酔剤を少しばらまき、20秒程度待ってから針先を進める。これを面倒だと思うような心ない医師にならないことを節に望む。私はどんなに面倒だと思っても「患者に痛みを与えない」ことを最優先に考えている。末梢の小さな神経とあなどらない方がよい。小さな神経でも損傷すれば痛みを残すことにつながる。また、そうした小さな神経もきっちり避けることで大きな合併症というジョーカーを引く確率が下がる。

3、針による組織の損傷痛

関節内注射、各種ブロック注射で指標となるのは骨である。骨の形をたどって適所を探す。しかし、適所に針先が入らない時は骨膜や軟骨を傷つけることになり、これが注射後の持続的な痛みを引き起こすことがある。針による組織損傷の程度は針先の太さと比例する。細ければ損傷は少なく、太ければ損傷が大きい。組織損傷は感染の機会も作る。よって感染を起こさないためにも可能な限り細い注射針を用いなければならない。

注射針は細くなるほど注射技術が難しくなるため、熟練しなければ細い針を使用できない。しかしながら細い針で熟練度を上げると、その恩恵は計り知れない。すべての注射リスクが著しく減少するからだ。注射技術が未熟な者ほど「針を細くしてもメリットなどない」と思い込もうとする傾向があるが、実際に細い針を使用すればメリットが多大であることに気づく。患者が痛がらないし、出血はほとんどないし、感染のリスクも組織損傷のリスクも下がる。よって困難は承知で細い針を使用していくよう自分を鍛えていくことを勧める。

4、Wind up現象

Wind up現象とは軽い痛み刺激を何度も繰り返すとゼンマイのねじを巻きあげるように徐々に痛みが強くなっていく現象である。厳密にはWind up現象とは少しことなるが、毎週同じ個所に注射をしていると、刺入部痛が強くなる現象がある。この現象を仮に「慢性Wind up現象」と名付けておく。

針刺入部位の痛覚閾値が低下していることは実際に確かめることは難しい。だが、私は針刺入部を強く指圧しながら注射するという特殊な注射テクニックを用いているので、指圧の際に「繰り返し注射している部位の痛覚閾値が低下していること」を知った。つまり同じ個所を刺せば刺すほど痛覚に過敏になる。

「慢性Wind up現象」も副作用の一つである。原因としては刺入部に慢性の炎症が生じプロスタグランジンなどの疼痛伝達物質の濃度が局所的に上昇していると思われる。刺入部を1cmずらすだけでも痛みが弱まるので、刺入部を変えることをお勧めする。

5、慢性Wind up現象　その2

私は多数の膝痛患者の関節内注射を行ううちに「膝の痛みが強い下肢では注射の痛みも強い」という相関関係が明確に存在していることを知った。その理由として膝関節の慢性の炎症→膝周囲組織に炎症が波及→膝周囲の痛覚伝達物質の濃度が高くなる→痛覚過敏、を考える。これもいわば慢性Wind up現象の一つである。痛い膝への注射も痛いことを患者に知らせておくと、注射時の信頼関係保持に役立つ。

6、中枢感作による刺入部痛の増加

現在、ほとんどの医師が中枢感作の存在を認識できておらず、中枢感作の原理の解明も進んでいない。が、実際の医療現場では中枢感作によると思われる痛覚過敏が多数存在すると思われるため、「現医学で解明されていない、オカルト話である」と無視しているわけにはいかなくなった。よって中枢感作に興味を持たない医師は「オカルトだ」と無視していただいても構わない。

末梢神経末端よりも中枢で生じた神経伝達経路の損傷や炎症が「痛覚を過敏にするシステム」を構築し、生じる過剰な痛みを中枢感作による痛みと定義する。例えば神経根炎が生じると激しい痛みを生じることは臨床上知られている。その際、軸策反射や根反射、アロディニアも生じやすくなる（私の経験上）。神経根は解剖学的には末梢神経の一部であるが、侵害受容器よりも中枢であるので生理学的には神経根に生じた痛覚増幅システムも中枢感作と定義する。

中枢感作が起こると位置覚、温度覚、触覚、振動覚なども痛覚に変換されるため「風が吹いただけでも痛い」というようなアロディニア（異痛）を生じる。当然ではあるが注射の刺入部痛も強くなる。実例を挙げると、膝痛と坐骨神経痛が合併している患者では坐骨神経～脊髄後角の中枢感作の存在が刺入部痛を強める。

7、視床痛

高齢になると視床が様々な原因で不調となり痛覚の制御が困難になることを考慮しておく。高齢では通常、痛覚受容体数が低下することにより、痛覚に鈍感になる。しかしながら痛覚に対し極めて過敏反応を示す高齢者を散見する。注射時の痛がり方が「普通ではない」強い痛がり方をする。この原因は現医学で解明されていないが、おそらく視床レベルでの痛覚制御（抑制）ができていないものと思われる。

しかしながら視床の器質的な異常を示すことができない現医学では、「器質的な痛みの証拠がない患者の強い痛がり方」＝精神異常とする傾向が強く、理解されない場合が多い。視床痛の患者ではどんなに細い針を用いても、どんなにていねいに注射を行っても、おおげさな痛がり方を示す。しかしそういう患者を演技性人格障害者として扱ってはならない。できる限り痛みが来ないよう注射を工夫することを勧める。

8、恐怖症、ヒステリー（演技）性人格障害

痛覚が過敏にはなっていないのだが、少ない痛み刺激であっても恐怖感などが加わって誇張された刺激反応を示す。特に若い女性ではヒステリー性人格障害者が患者の中に多数潜伏しているとみられ、注射後に医師とトラブルを起こすことが多い。対応のいかんによっては訴訟問題に発展する。

基本的に彼らにつける薬はなく、注射治療を行うのであれば、若い女性患者全員に対して最初から警戒しておく必要がある。ヒステリー性人格障害者には明らかな疾病利得が存在するため、周囲から注目されるため、周囲に守ってもらうため、周囲にかかわらざるを得ない状況を作り出すため、経済的な保護を受けるため、に痛みなどが演技的に誇張される。

また、明らかなヒステリー性人格障害がない場合でも若い女性患者は自分の肉体に針を刺されると、体を傷つけられたという被害妄想を抱きやすいため積極的な治療は敢えて避けるべきであると進言する。これらの対策は「信頼関係が築かれた場合にのみ治療する」ことが大切である。もしも目の前の若い女性患者を本気で注射治療で救ってあげたい場合は、注射をする前に2～3回以上ムンテラする機会をもうけ、十分に病気の内容と「なぜ治療しなければならないか」「注射しても治るとは限らない」「注射の副作用にどんなものがあるか」を懇切丁寧に説明し理解を求めなければならない。理解を求めると人格障害者の場合はたいてい機嫌を損ねて去っていくので、そうでない患者との振り分けも可能である。事前にトラブルを防ぐことにもなる。

通常、外来ではそのような説明の時間的な余裕がないため、結局「若い女性患者」ではできるかぎり積極的な治療をしないほうがよいということになってしまう。

■4、リバウンド現象

ブロック注射後一時的に痛みが消失し、その6時間から24時間の時間差の後に強い痛みが出現する現象。リバウンド痛の持続時間は約1日から場合によっては1週間程度のこともある。そしてリバウンド痛の消失後は劇的に症状が改善する傾向がある。リバウンド現象の定義は現医学に存在しない。病態生理も不明である。

しかしながらブロックを施行する者は必ず遭遇するので「不明」のままで済ませるわけにはいかない。よって私が経験した様々なリバウンド現象をまとめたものがあるのでそちら（「神経ブロック後のリバウンドの病態生理調査　～21症例より～」）を参考にしてほしい。

リバウンド現象は小さなものを含めると、おそらくブロック後の半数の患者に発生している。ただしリバウンド痛が強くない場合は問題にならず、患者も訴えないので認識されないだけである。トラブルになるのはリバウンド痛が強すぎて、数日から1週間生活に支障をきたす場合である。

リバウンド痛の必須項目として「その後痛みが著しく改善される」。よって理解力のある者はリバウンドがあっても医師を恨まず、症状が改善したことを素直に感謝してくれる。しかし、理解力のない者は現在症状が改善していても「痛かった時期」を逆恨みし、責任を取れと脅してくる者もいる。そういう者たちは現在、症状がとれて治っていることに感謝の意を示さない。医師として虚しさを覚える瞬間である。

ただ、注意しなければならないのは、リバウンド現象はいわば「病気が治るための峠」であるが、その峠の痛みの強さがトラウマになる患者が少なくないということ。確かにリバウンドを通り越した後に改善した感があるが、再び「あの痛み」が来ると思うとブロックを受ける勇気が出なくなる。だからリバウンドの出現によって治療が中途半端に終わってしまうことがある。

対策として、リバウンドが出現した際にさらに追加ブロックでリバウンドを抑えるのが望ましい。また、ムンテラして十分理解を得る必要がある。リバウンドについて患者にムンテラが必要かどうかは非常に難しい問題である。強いリバウンドが起こる患者は数％に満たないからだ。よってムンテラの有無は各医師にゆだねる。

■5、注射後、増強した痛み

注射後、「痛みが増強した」「症状が悪化した」と訴える患者は全国・全世界に多数存在する。それは治療した医師が想像している以上に存在する。なぜなら痛みを覚えた患者は来院しなくなるか我慢するかのどちらかの場合が多いからだ。

私は「他の医師が治せなかった疼痛」を専門として患者を診療しているので「他の医師が注射して、その後痛みが強くなった患者」の訴えを毎日毎日聞いている。よってその実態をかなり詳細に把握している。少なくとも「私が担当している患者」が他の医師にかかって注射を受けた場合、症状は治るどころか悪化する場合が多い。その理由は「私が担当する患者は極めて注射難易度の高い」患者ばかりであるからだ。私以外の医師が注射を行っても、多くはミスに終わる。よって悪化する。これにより、注射ミスをすればどういう症状が出るのかをいろいろと学ぶことができた。

注射後、痛みが悪化する理由は、刺入部痛、リバウンド、ヒステリー、などをこれまで挙げたが、最大の理由は注射ミスと原因個所の診立て違いである（ミスへの対策は各論で述べる）。ここで最重要事項は、自分が犯してしまった注射ミスのせいで患者の容態が悪化した場合、それを素直に認めず「患者が痛がりであり精神異常であるからだ」などと自分を正当化しないことである。

局所麻酔剤の注射は痛みに関し必ず効果がある。よって効果がない場合は適所に薬剤が届いていないことを意味する。そのミスをことごとく全て認めることでしか注射技術が熟練していく道はない。悪化した場合は厳しく自分を責めるべきである。患者が患った一週間の痛みに対して詫びる気持ちを持ち、強く反省することである。私の周囲の医師でそれをしている者をかつて一度も見たことがないのは遺憾である。さて、注射ミスをすると医師が想像もつかない予期せぬことが起こる。それを以下に挙げる。

1、姿勢の悪化により全身痛に発展

整形外科やペイン科に通院する患者の数割は中枢感作体質を持っていると推測する。中枢感作体質の詳細は「中枢感作について知識を深める」「脱中枢感作療法」を参考のこと。注射後の疼痛は防御姿勢をとらせてしまうことにより姿勢を悪化させ、神経根に持続性の緊張をもたらし、中枢感作を発生させる。これが「肩こりの注射をした後に全身が痛くなった」というような「医師が予期せぬ信じられないこと」を発生させる。

特に若い女性の場合はこのようなプシコチックな現象が生じやすい。それは若い女性の場合、誰もが多少の演技性人格障害を持ち合わせているからである。痛みを誇張して周囲に示す方が有利に傾く機会が多いため、防御姿勢が若干誇張される。その防御姿勢が引き金となり中枢感作が起こり両上下肢に痛みが出現するのである。

もちろん中枢感作体質のない者が防御姿勢をとっても痛みは出現しない。が、整形外科に若い年齢で来院する者は多かれ少なかれ脊椎に異常を持つ。よって本症例を医師として経験することは少なくない。肩こりにトリガーポイント注射をした後に全身痛→医師を訴える構え、となる場合もある。こうなった場合、各種ブロックで全身痛を治癒させることは技術的に可能であるが、患者と医師の信頼関係はゼロなので、患者は治療を受けない。よって双方にわだかまりだけが残り不要な心労を背負うことになる。しかし、重要なことは注射ひとつで全身痛を生じさせることが「器質的に証明される事実として」存在することを知っておくことである。精神障害が原因ではない。私は現在、中枢感作を器質的に証明することを研究している途上である。

2、根反射や軸策反射の認識

Aという箇所に痛みが出現すると、その神経の支配領域の別のB箇所にも痛みが起こる現象がある。根反射や軸策反射などと言われているがこの仕組みがこうした異所性の痛みの原理の全てを語っているわけではない。異所性の痛みの詳細が判明するほど医学は進んでいない。

しかもこれらの反射では分岐した別の神経領域Bに炎症まで引き起こす。Bには圧痛や熱感が存在するため筋肉炎や腱炎があると誤解されるが、真の原因はAで発生した痛みである。例を挙げると、テニス肘の痛みで来院した患者の肘にトリガーポイント注射をしたが、その夕方から手首の撓側に痛みがと腫れが出現、というような場合である。

このような症例が目の前で起こったとしても「軸策反射」ではなかろうかと空想できる医師はほとんどいないだろう。よって医師たちは「いいがかりをつけられた」と認識し、患者に憤りを覚えることになる。しかし、事実はAへの注射が引き金になっている。もちろん、誰に注射してもそうなるのではない。中枢感作が根底に存在している患者に痛い注射をしてしまったことが引き金であろう。中枢感作では火のないところに煙が立ちこもる。これらは現医学で解明されていないレベルの話であるから、信じる信じないは各医師に任せる。だが、信じなければこうした得体のしれない不定愁訴を治療することはできない。

3、注射刺入部痛の理解しがたい拡大

注射液が適所に入らないミスは医師たちが想像している以上に多い。ミスしてもそれを知る手段がないからだ。私はこれまで、注射ミスをゼロにするために、ミスを感知するための技術を磨いてきた（ここでは詳しくは述べない）。すると私も案外注射ミスをしていることを察知できるようになったミスを察知した場合、率直に患者に伝えリトライさせていただいている。だから私の外来では注射が適所に入らないことが極めて少ない。よって患者が注射後に病状が悪化するというケースがめったにないのである。

しかし、それでもゼロにはならない。ある者は刺入部を中心に半径10cmのエリアが痛いという。注射1本で直径20cmが痛いというのは医学的には考えにくい。が、これも中枢感作が存在していれば理解できる。中枢感作は痛覚を誇張する。

例えば硬膜外ブロックでは黄色靭帯の外側に薬液が漏れてしまうと薬液が脊髄や神経根を圧迫してしまうことがある。この圧迫により神経根炎が発症し、同部位付近の腰痛を強く感じるようになることは十分にありうる。実際には刺入部痛＋腰痛過敏であるが、患者は刺入部痛が広がったと認識する。このような薬液による神経圧迫→中枢感作→広範囲の痛み、は中枢感作体質ではしばしば起こることで珍しくない。

だが、一般的には重度の中枢感作体質の患者は普通の医師には手に負えない。患者自身がそれを察知し、治せない医師の元を去る。よって、数多くを経験することはない。私の場合「他の医師が治せなかった患者」を専門に治療しているため中枢感作体質の者が集まる傾向がある。よって、私が治療していた患者を他の医師がブロック治療した際に、しばしば症状悪化を発症させる。

■6、局麻中毒

局所麻酔剤やステロイド剤が静脈を経由して血管内に入ってしまうことはしばしばある。しかしブロックに使用する程度の薬剤の量で局量に達することはなく致命的なものはない。

患者によって「頭がボーっとする」「音が聞こえにくくなる」「酔ったような感じ」「目が回る」と訴える場合もあるので、その場合は薬剤が血管内に注入されている可能性を考慮して、針先の位置を変えるか、薬液を極端にゆっくり入れるなどの対処をするとよい。ちなみに仙骨裂孔硬膜外ブロックで局麻中毒が頻繁に起こる。血液の逆流がないことを確認し、静脈注射にはなっていないことが明らかな時にでも起こるから不思議である。

ただし、静脈注射になっていない場合でも脳に近い場所（頚部）に局麻剤を注入すると、数分以内に局麻中毒が現れることがある。患者は体の浮動感を覚え、目が回り、吐き気などを訴える。症状が酷い時は点滴などで対処するが、自律神経失調症がある患者でこのような現象が多いので要注意である。重要なことはいつ何時も注射液をゆっくり入れることである。ペインクリニックなどではスピーディさが要求されるため、ワンショットを十秒程度で行う医師もいるが望ましくない。

■7、血管反射による失神

全国どこの小学校でも朝礼で、倒れる児童が必ず数名は存在する。原因は不明であるが自律神経系の不調であると私は推測している。その理由は、最近私は自律神経失調症の患者を頚部交感神経節（上頚神経節）ブロックを用いて治療しているのだが、その際に意識が低下するという例を4例経験したからである。意識低下を起こした患者の共通点は自律神経失調症と診断されて他医に通院していたことだった。

私は1日に約2～3例、上頚神経節付近にブロック注射を行っている。3年前から始めたこのブロックの総数は約1000例になると推測されるが、注射後の意識低下は偶発的な事故ではなく、体質にあると判断する。これらの失神前駆状態は仰臥位で行えば予防することができる。よってブロックは可能な限り仰臥位で行うことを勧める。ただ、自律神経失調症の既往を持たない患者では意識低下は起こっていない。

また、硬膜外ブロックではブロック後どのくらいの時間、ベッドに休んでいただくべきかという問題がある。私の診療する医院には診察ベッドが多くないという理由で、これまで腰部硬膜外ブロック後の患者には、気分不快を訴えない者は座位で休んでいただくという方針をとっていた。その結果これまで、ブロック後に2例の意識低下と1例の失神者を出すという悪しき結果を招いてしまった。3例は全員が80歳代であり、70歳未満の患者には失神者は一例もない。

私は腰部硬膜外ブロックを年間2000件程度行うため失神者の確率は2000分の1以下と少ないが、腰部硬膜外ブロックの後は20～30分のベッド上安静をするようにしたとところ、意識が低下するなどの副反応を訴えた者はゼロとなった。

ペイン科などでは1時間以上ベッドで休ませることを義務付けていることが多い。が、これには同意しかねる。それは高齢者の場合、硬い診察台で長時間臥床安静を強制すると、それが原因で脊椎に負担がかかり、新たなる神経痛を起こすからである。ペイン科の医師たちが1時間半も患者を横にさせておく理由は他にある。それはブロックが硬膜穿破し腰髄麻酔になってしまっても、1時間半ほど休ませておけば麻酔が切れて手技ミスをカムフラージュすることができるからである。ブロック後の休養を一律1時間半にしておけば、患者に硬膜穿破が認識されることがない。そうした真の理由があるが、理由はどうあれ、高齢者を硬いベッドで長時間臥床させておくことは実害を生むことをまじめに考えた方がよい。

■8、神経損傷

まず神経損傷は使用する針の太さに比例する。私は頚部の神経ブロックには27G、腰部の神経ブロックには25G、硬膜外ブロックにも25Gを使用している。可能な限り細い針を用いることで神経損傷を防ぐことができる。

次に重要なことは、そろそろ針が目標点に到達する深度であると感じたら、極めてゆっくり針を進めることである。デリケートに進めれば針先が神経に触れると患者の反応でわかるので深く突き刺すことはない。ところが「刺す時は素早く刺して、抜く時はゆっくり」というような手技を勧めていることが「麻酔科診察プラクティス12ペインクリニックに必要な局所解剖」に書いてあった。驚きを隠せない。

もう一つ重要なことは、たとえ硬膜外に針先がきっちり届いていた場合でも、脊柱管狭窄がある場合、注入した薬液の圧力が馬尾神経を圧挫することがあることをしっかり認識しておくことである。薬液を注入した際、注入圧で患者が痛がる場合がある。この場合圧挫が起こっている可能性が高い。

患者が痛がるにもかかわらず「ちょっと辛抱してください」と言って注入すると、それが知覚異常という後遺症を残すことがある。患者が注入液によって痛みを強く訴える場合は、必ず刺入点を変更しなければならない。せっかく苦労して硬膜外に入れた針を、再びやり直して他の椎間からブロックすることにはとても勇気がいることである。時間と労力が倍かかり、2度目のブロックがうまくいくという保証もない。だからやり直すには莫大な決意が必要になる。しかしその勇気を出さなかったばかりに、患者に「しびれ」という後遺症を作ることがある。勇気と決断が医師にとってどれほど重要かということである。

高齢者の脊柱管はストライクゾーンが極めて狭くなる。よってストライクゾーンをたやすく外す。外すと針が神経根を射ぬいてしまうことがある。患者がびくっと動いたら、神経根を刺した可能性が高い。深く刺しすぎた際に起こりやすいので要注意である。

■9、硬膜穿破

医師の間で俗にいうタップである。硬膜に穴を開けてしまったという意味である。通常は硬膜外に薬液を注入するが、硬膜穿破しているとクモ膜に達し、脊髄麻酔となる。脊髄麻酔はさめてしまえば後遺症は残らないので目立った副作用はないように思われるがそうではない。

1、急性循環不全ショック

もっとも緊急を要するのは末梢血管が拡張して血圧が低下して急性循環不全を起こしショック状態となることである。高齢者では致命的であり、実際に全国ではこれで死亡させたケースを散見するがマスコミに報道されることはほぼない。よって水面下にそれなりの死亡件数が存在している。

腰部硬膜外ブロックの場合、トータルの注入量が、たとえば1%キシロカインで3cc以内であれば麻酔範囲が下半身にとどまり、重篤になることはまずない。しかし、硬膜外ブロックを効果的に用いるためには量を増やさなければならないため（私の場合、腰部硬膜外ブロックでは0.5%キシロカイン10cc）全てが硬膜内に注入されると血圧低下が起こる。マーカインを使用していると薬剤が代謝されにくく、その影響はキシロカインよりも長時間にわたる。

また、高齢者の場合、新疾患を合併している場合、急な循環不全が不整脈を生じさせ、血圧が急降下することもある。よって硬膜穿破を自分の命に代えても起こさないという決意が必要である。これをおおげさだと思うようなら、ブロックを行うことをその医師には勧めない。

私は「もしかして硬膜穿破しているかなあ」と少しでも疑った場合、注入スピードを極端に落とし、患者に様態の変化がないかどうかをききながら時間をかけて行う。また、ためらうこｔなく中止する勇気も必要になる。「このひと押しに命がかかっている」と自分にいいきかせて慎重に行うようにしている。ちなみに硬膜穿破して脊髄麻酔になってしまうと、患者は灼熱感を覚える。それはまるで熱いお風呂に入っているかのようと形容される。患者が「ぽかぽかします」と医師に告げた時は警戒することである。

2、脊髄麻酔後の肩こり腰痛

誰も考えもしない副作用がある。それは硬膜穿破すると強い肩こりや背部痛、腰痛を生じさせるということ。賢明な医師であれば気づいている方もいると思うが、脊髄麻酔に万一なってしまったら、全脊椎麻酔にならないように枕を高くして頭を持ち上げる。そして下肢は挙上する。この体勢のために脊椎が過屈曲の状態になる。そして麻酔が効いている2時間程度、その状態を少しも動かさないでいると…どうなるか。

脊髄が過屈曲になると脊髄は引き伸ばされる。それが短時間ならよいが2時間もその状態でいると脊髄炎や神経根炎などを引き起こし、中枢感作の状態となる。実はこの後遺症が患者にとって苦痛で、医師を恨みたくなる。

もともと脊椎が悪いからブロックを行っている。よって脊椎・脊髄は普通の人よりも易損性である。そこに過屈曲2時間！さらに、麻酔のかかった下半身では寝返りもできないため静脈血栓ができてしまう。人工的なエコノミー症候群である。そこから派生する脳梗塞や心筋梗塞もありうる。踵など、当たり所が悪ければ皮膚や皮下に炎症も起こる。

よって、硬膜穿破して脊髄麻酔になってしまったときは、こまめに態勢を変え、脊椎が過屈曲にならない工夫をしなければならないのである。それをしておかなければ次回から患者に不信感を持たれ、「ブロックは危険だ」と外来患者にふれ回られることになる。訴訟になることもある。

3、髄液漏出による頭痛

私は髄液漏出による頭痛を生じさせたことが一度もない。硬膜を穿破させた実際の件数はおそらく5年間で10例ほどで、確率的には1000件に1件くらいであろう。その10例でpost spinal headacheを訴えた者はいない。私は25Gカテラン針を用いているが、細い針を使用すれば防ぐことができると思われる。

4、感染

硬膜穿破すると細菌やウイルスの髄内への侵入経路を作ることになる。ウイルス性脳炎、細菌性髄膜炎の原因になる可能性がある。感冒症状がある時、患者が過労気味で免疫低下が予想される時などは硬膜外ブロックを行うべきではない。

5、仙骨部硬膜外ブロックでの硬膜穿破

仙骨部硬膜外ブロック（コーダルブロック）で硬膜穿破の可能性があることを知らない医師が意外と多い。硬膜管の終端は個人差が激しく、L5/S1で終わる者もいればS2/3で終わる者もいる。コーダルブロックの刺入部である仙骨角は通常S4/5の位置にあるが、潜在性二分脊椎がある者では仙髄が仙骨で覆われていない者も存在し、仙骨角の位置が不明瞭である。そのため、長めのカテラン針を用いてブロックを行うと硬膜穿破することがあることを認識しておいた方がいい。硬膜穿破をすると失禁が起こる場合がある。失禁は後遺症ではないが、患者はブロックにトラウマを持ち、その後の治療に支障が出る。

■10、硬膜外血腫

硬膜外血腫は使用する針の太さによりそのリスクが変わる。太めの硬膜外針を用いれば、血管損傷はまず起こる。硬膜外腔には静脈叢があり血管がはりめぐらされ、さらに静脈圧よりも外腔の圧が低いので出血は止まりにくい可能性がある。よってブロックをする際は可能な限り細い針を使うことが望ましい。ただし硬膜外腔は陰圧であると信じられているがそうではない。高齢になり脊椎が短縮すると硬膜管がだぶつき、さらに黄色靭帯の肥厚、脊柱管の狭窄のために陰圧ではいられない。硬膜外腔＝陰圧という思い込みは危険である。ただし、硬膜外腔が陽圧であると陰圧であるよりも出血は止まりやすいと思われ、高齢者の場合は硬膜外血腫は起こりにくいと思われる。

万一、血液が引けてきた場合、私は針先を少し動かし、引けて来ない点を探して注入する。それでもダメな場合は、針を刺し治し、5～10mmほどずらしてブロックを行う。それでもダメな場合は椎間を変える。また、数分間待っていると出血が止まることもあるので、数分待ってから薬液の注入を再開する場合もある。

私の経験上、腰部硬膜外ブロックで針先から血液が引けてくる割合は5％以下。仙骨部硬膜外ブロックでの同様の確率は　10%以下。私は細い針を使用し、愛護的な手技で行っているからこれだけ低い確率に抑えられている。しかしながら、過去の私（5年前の私）ではこの確率が現在の3倍以上あった。すなわち、ブロックの際の血管損傷は偶然で起こるものではなく、狙った場所に針先が行かず、針先を抜き差しして探る行為で起こりやすくなると思われる。つまり、血管損傷はブロック技術の未熟さと直結している。よって、太い針を使用し、経験が豊富でない医師が硬膜外ブロックを行えば、出血させる確率が高いと思われるので注意が必要である。特にコーダルブロックでは注射技術の影響が大きい（コーダルは硬膜管に対して平行に針を進めるため静脈にぶつかる可能性がきわめて高い）。

■気胸

下部頸椎、胸椎の近傍に針を刺入する際に肺を刺してしまうことで発症する。たいていは針を刺した際に患者が咳をするので明確にわかる。針の太さが25G以上であれば気胸は起こり得る。それ以下であれば肺を刺してもまず起こらない。よって鍼灸師が細い針で肺を刺したとしても、気胸に発展することは少ない。ほとんどの気胸は自然治癒するものなので患者にはその旨を伝えておくほうがよい。もしも刺入時に患者が咳ををしたら、その数時間後に胸部のXP撮影をしておくことを勧める。直後では気胸は起こらない。

■最後に

ブロックの副作用を、ブロックのリスクを低下させることは、すなわち、これこそが医師の熟練度そのものとなる。ブロックが速いことよりも、ブロックの成績がよいことよりもまして、ブロックのリスクが低いことが患者がもっとも望むものである。医師であれば治療成績を実績とし、リスクのことについて触れたがらないが、患者側の立場で医道を進むなら、もっとも大切なことは万一にも事故がないことである。

レストランで例えるならば、味がよいことよりも、食材が新鮮で無農薬・無添加でお客様の健康を第一に考えた食事メニューといったところである。もちろん、レストランでそれをやれば赤字倒産するが、医道が採算を求めてはならない。それはきれいごとであるが、一流を目指すならきれいごとを追求することも楽しいものである。よってスピードやブロック件数、治療成績などを上げることよりも、リスクを低下させることに執心していただきたい。

幸いなことに、リスクを低下させることが、医師の場合、治療成績を向上させることと直結する。ブロックは件数を重ねるほどに腕が上がる。だが、何も考えずに件数だけを重ねていては極めることはできない。常にリスク低下を考える、常に創意工夫をする。そうしていれば医師の誰もがブロックの達人に必ずなれる。

そして実際に、多くの悩める患者を、他の医師が治療できなかった患者を、腕一本で治せるようになる。だから整形外科やペイン科だけでなく、他のすべての科の医師にブロックを学んでほしいと思っている。本文はそうした願いを込めて副作用やリスクについて解説したものである。転ばぬ先に杖をつくための一助にしてほしい。