ケナコルト注射による腱断裂についての考察

はじめに

ケナコルトを使用することで腱が断裂するという「ケナコルトを悪者扱いする言い方」は近年、下火になってきた気がします。しかしながら、それでも毎年のようにケナコルトが原因で・・・という言い方の論文は提出されるに至っています。また、これだけケナコルトが悪者にされようとも、ケナコルトを使用する医師は世界でいっこうに減りません。これだけ繰り返しケナコルト使用に対して警告を続けているにもかかわらず世界の医師たちが使用をやめないのか？そういった事情を考えていきたいと思います。2015年3月、ブリストル・マイヤーズ株式会社より、ケナコルト使用上の注意が送られてきましたので、敢えて今一度、ケナコルト使用の是非について考えましょう。

ブリストル・マイヤーズからの報告

既往歴に左長母指伸筋腱断裂の既往のある30代女性、右母指のばね指の症状に対し、ケナコルト4mgという少量を4年間で17回投与を行う。投与終了後221日目に母指屈筋権断裂を認めました。

この報告例では、すでにケナコルトを使用しなくても腱が自然に断裂したという既往のある女性ですから、腱鞘炎が起こりやすい体質があると思われ、さらに腱鞘炎から腱炎、腱の硬化→自然断裂ということが起こっていることから、断裂が体質的に起こりやすいという前提があります。そういう女性にケナコルトを使用して腱が断裂した。という事例を「ケナコルトが原因」と誤解を生むような論文発表をすることはフェアではないと感じます。因果関係が明らかになっていない論文発表ではあるものの、それを受けブリストルマイヤーズは2015年付けでケナコルトの重大な副作用として「腱断裂」を掲載し、その書面を全ての医療機関に送付しました。

腱断裂はしばしば自然に起こる

リウマチ患者では腱鞘炎、滑膜炎が極めて起こりやすく、腱が炎症を起こし、硬化して断裂しやすいことは既知です。また、アキレス腱は痛みが出始めると腱が太く硬化し、痛みがあるのに無理をして仕事をしていると、そのうち断裂してしまうこともよく知られています。

そうした腱炎部にケナコルトを使用すると、腱の浮腫が改善し、太った腱が細くなります。痛みも改善され患者は喜びますが、仕事や作業を繰り返していると、いずれは断裂するものです。そして断裂した際に「ケナコルトを注射すると腱が細くなって断裂した」と論文発表する医師が世界に大勢存在します。ケナコルトを注射すると腱が細くなるのは改善を意味していると思われ、細くなったせいで断裂したわけではないと思われます。むしろ細くなって浮腫が改善されると血行が改善するので腱の硬化が改善し、断裂しにくくなると思われます。

私の個人的意見ですが、ケナコルトが断裂させているわけではなく、ケナコルトが腱の硬化を防ぎ、痛みを改善させる効果が高いため、患者自身が無理をして作業をするようになり、最終的に無理がたたって断裂に至ると考えています。

もしもケナコルトと腱断裂に因果関係をみいだしたいのなら、腱が断裂したという既成事実のみでは無理であり、病理的にケナコルトの異物反応が特異的な炎症と硬化（線維化）を起こしているという証拠が必要です。それも、普通に断裂した場合と比較して明らかにケナコルトが原因であろうとされる特異的病理像が必要です。そうした証拠品を提出しないで因果関係を推測されることは、あまりよろしくないと思います。

ケナコルトによる腱断裂に一理あり

ケナコルトがどれほど消炎効果が高いかは世界中の医師がこれほどケナコルト使用注意（警鐘を鳴らす）を促す論文が発表されても、使う医師が減らないことから逆に理解できるというものです。私の感覚ですが、ステロイド投与が悪者扱いされ、一時ステロイドを使用する医師が駆逐された時代から比べると、年々ケナコルトを使用する医師が増えてきているような気がします。

ただし、ケナコルトは症状を鎮静化させる力が強いだけに、患者は「もう治った」と勘違いして自分の肉体を酷使する傾向にあると思われます。結果的に酷使が腱断裂を招きます。これは腱断裂だけに限らず、膝関節の崩壊も同様です。ケナコルトを関節内注射しながら重労働をすると、膝の寿命が短縮すると感じます。理由は、ケナコルトを用いなければ、膝の痛みは激しいものとなり、膝関節が崩壊する前に仕事をリタイアするからです。リタイアが結果的に膝の破壊を防ぐわけであり、ケナコルト使用で強力に痛みを改善させてしまうと、患者は膝を完全に崩壊させるまで仕事をしてしまいます。

私はすでにケナコルト使用の膝関節と、ヒアルロン酸使用の膝関節の崩壊度を比べる研究をしており、圧倒的に「ケナコルト使用の方が膝の寿命が4倍延びる」という結論を出しています。しかしながら、仕事を休むように指導したにもかかわらず、無視して労働を続け、ケナコルトを使用し続けた症例では、膝の崩壊が急速に進行します。痛みを取り除くことがあだになるわけです。

ケナコルトのインフォームドコンセントを！

私はケナコルトをアキレス腱に注射する際にはインフォームドコンセントを以下のようにしています。「アキレス腱が太く硬くなると断裂する可能性が極めて高くなります。私はケナコルトという消炎剤を用いて、腱を細く柔らかくし、そして痛みも改善できますが、何度も痛みを再発させますと、いずれは切れてしまいます。この注射をすることでアキレス腱の腫れと痛みはかなり改善されますが、そのおかげで無理ができてしまいます。1か月に1回ずつケナコルト注射を定期的に行わなければならないような状況になると、1年以内に断裂する可能性が高くなりますので、たびたび注射にこられないように仕事を調整してください。」とムンテラしています。

実際、アキレス腱へのケナコルト注射で、ほとんどの患者が完治し、二度目の来院はありません。それほど効果が高いということです。短期間に何度も注射を希望される患者様のみ、断裂という結末になります。ケナコルトが断裂の原因になっていないことは、他の完治した患者様が圧倒的に多いことからほぼ明らかです。一度でもケナコルトを注射すれば皆が断裂を起こすという事態となってはじめて、ケナコルトが腱断裂と直接の因果関係がありとなるのが正しい考え方ではないでしょうか？

ケナコルトの保険点数

ケナコルトは1瓶￥1100－前後の値段ですが、保険点数は￥268―と極めて安く設定されています。つまり、使用すればするほど赤字になるように行政側から仕組まれています。この意図的な赤字構成はケナコルトを使用する医師に金銭的なペナルティを与えているように感じます。しかも腱鞘内注射は￥250-であり、安すぎて商売になりません。商売にならないのに、腱断裂を起こす責任を背負わされるかもしれないのに、薬価差益がないのに、ケナコルトを患者様に注射してさしあげる理由は何なのか？を考えるべきでしょう。注射する医師側にとって何の得もない注射を、それでも世界中の医師がケナコルト注射をする理由は何なのでしょう？　ケナコルトを腱鞘内注射に使うことは医師の献身のようにも思えます。もうしわけありません。私の単なる勘違いでした。268円＝1ｃｃであり、　5ｃｃで1340円で、薬価赤字はありません。

ケナコルトを注射する理由

やはり治るからです。腱が切れることはマレであり、ケナコルトが直接原因とは考えられないと、世界中の多くの医師がそう感じているからでしょう。私はケナコルトを用いることで手術を回避できた症例を何百と経験しています。ケナコルトを少量用いることで、手術することなく患者の症状が完治する例を経験してしまうと、患者の幸せを考えた場合、使用したくなります。医者を長くやっていると、そういう症例にたくさん出会い、真実を知るようになります。

開業医しかケナコルトを用いません

ケナコルトの危険性がこのように論文発表されている中、ケナコルトを使用することは、その論文を信じていないことを意味します。医師が大学に所属している間はケナコルトを使用しませんが、大学を辞めて開業すると一斉にケナコルトを使用し始める様子は滑稽でもあります。医師たちはケナコルトの危険性に関する論文を、薄々「嘘や誇張である」と認識しているかのように思えるからです。現実は大学の思惑通りには行きません。

ケナコルトを用いると、治らないものが治る

ケナコルトの治療効果は想像以上です。例えばスポーツ選手が「手術をするしかない」と言われている関節の痛みを、ケナコルト注射で復帰させてしまうことなど日常茶飯事です。しかし、こうした事実は「症状を治せなかった過去の偉大な教授先生たち」にとっては認めることは許しがたいことです。教授が治せなかった症状を開業医が治してしまうことを認めてはいけないのが医学界というものです。なぜならば教科書や治療ガイドラインを作り、国家戦略としての保険医療を作っているのは教授たちだからです。認めることは国家の福祉システムを壊すことにつながります。

こうした、水面下に動く政治を、医師たちが臨床を経験するほど知るようになります。その政治が作り出した「ケナコルトで腱が断裂」という論文を、開業医たちは無視するようになり、そして患者の幸せを考えて使用するようになっていきます。

ケナコルトの副作用

ケナコルトの副作用はまだまだ知られていないものがあります。私はその中で副腎機能低下症、汎下垂体機能低下症について研究し、血中コレステロール値が高い場合に、少量のケナコルトでもこうした合併症が発症するリスクが高くなることを発見しています。

何が言いたいかというと、ケナコルトを医学界全体で使用させないようにする不穏な圧力があるにしても、やはり使い方が難しい薬剤であることは確かであるということです。開業医が研究もせずにたやすく湯水のごとく使用してよい薬ではないので、取り扱いには慎重になった方がよいと思われます。

ケナコルトの副作用追記にアナフィラキシーが加わった

　ショック、アナフィラキシー

ショック、アナフィラキシーが現れることがあるので、観察を十分に行い、呼吸困難、全身紅潮、血管浮腫、蕁麻疹などの症状が現れた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

いまさら追記することではないと思われますが、これはほぼ当たり前のことであり、全ての薬剤がアナフィラキシーショックを起こす可能性があります。いまどきにこういう情報を流すことに、なぜ？いまさら？と別の意図を感じてしまいます。

ケナコルトが拒絶反応を起こす例があることは実体験から認識しています。ケナコルトを注射した患者様の一部で2～3日、顔のむくみ、顔面紅潮、蕁麻疹などが必ず出現する人がいるからです。しかし、ケナコルトだけが他の注射薬剤よりも明らかにその確率が高いと感じたことはありません。むしろ抗生剤の点滴などの方が高いと思われます。

ちなみに上記の患者様は膝関節内注射にケナコルトを用いていますが、「蕁麻疹が出ても、顔が赤くなってもいいからケナコルトを注射してほしい」と切望します。よって私はこの患者に蕁麻疹予防にポララミンを1週間分処方しています。副作用のマイナス面を差し引いてもこの患者様は膝関節の痛みが驚異的に改善するケナコルト注射を切望されます。それはケナコルトを注射しなければ膝の痛みのために仕事にならないからであり、生活が成り立たないからです。こういった患者の生活を守るために、体に合わないとわかっていても、使用した方が患者様の人生にとってハッピーである例があります。そうした柔軟な対応を封じた内容が上記の追記文であると言えます。

追記文を無視して柔軟な対応をすると、万一その結果で医療事故が生じた場合、医師は全ての責任を負わされてしまいます。よって追記文は医師をケナコルトの使用に怖気づけさせるに十分な効力を発揮します。

さいごにひとこと

もう一度いいますが、私はケナコルト使用推奨派ではありません。真実だけを見ようとして医師をやってきただけです。その眼鏡で書いた私の個人的な意見です。正しくないかもしれませんので。あしからず。